作者：Carl J Pepine（博士，教授，佛罗里达大学医学院）

    随着人口老龄化和高血压、糖尿病等缺血性心脏病危险因素的流行，难治性心绞痛患者群体也在不断扩大。越来越多的患者生活质量降低，使难治性心绞痛成为一个重要的问题。多项研究（如Povsic等人的研究）显示，难治性心绞痛对患者生存只有中度影响，但是其他不良结果（再入院率与医疗资源利用率）的发生率却很高。Povsic等人的研究通过识别死亡预测因子增强了我们对难治性心绞痛的认识。这些预测因子包括年龄、射血分数、消瘦、多血管受累、心衰史和较低的心律。有趣的是，心绞痛严重程度及血运重建与死亡风险增加无关，但是再入院相关成本超过10000美元/人（2012年的美元）。

    这项工作强调了难治性心绞痛患者对新型治疗方法的迫切需要。为此，我在治疗患者过程中使用的最有效的药物是哌克昔林（一种线粒体肉毒碱棕榈酰转移酶-1抑制剂）；然而该药在美国并未上市。增强型体外反搏治疗对某些患者有效，但效果不持久。而若干较早的细胞水平治疗（以CD34+为主）试验结果令人欣慰。 一项双盲随机2期临床试验（注册号：NCT00300053）纳入167例难治性心绞痛患者，结果显示，CD34+治疗组患者与安慰剂组相比，运动时间加倍而心绞痛发作频率减半。最近一项双盲随机临床试验（注册号：NCT01205893）纳入104例难治性患者，对经皮球囊膨胀式不锈钢冠状窦节流器（基于Beck手术）置入术进行了评估；试验组患者的心绞痛等级和生活质量与假手术对照组相比有显著改善。尽管我们尚不清楚这些早期获益的具体机制，但是这些结果的确支持冠脉微循环（可***）有助于缓解难治性心绞痛患者的缺血症状和体征。冠脉微血管的开通（或补充）可以改善缺血心肌的血流，若该结论在其他研究中得以证实，那么微循环可能成为缺血性心脏病治疗的合适靶点。

    这些结果提出了关于非阻塞性心外膜冠心病难治患者的问题（无论先前有无血运重建）。该群体大小无法估计。在行导管插入术以评估临床稳定性冠心病的患者中，26999例为非阻塞性冠心病，占到筛查人群的30%以上（Povsic等）。我们的经验显示，非阻塞性冠心病患者占难治性心绞痛患者群体的20%,但是由于缺乏基础数据，这些患者的治疗成为了主要挑战。新的观点认为，这些患者的冠脉微血管系统紊乱；因此这可能是未来新型疗法的重要靶点。