一位 66 岁的老年男性因气短和呼吸音粗来急诊就诊。他过去吸烟，直到三年半前被诊断为慢性阻塞性肺疾病才戒烟，并接受以下药物治疗：吸入倍氯米松（一种糖皮质激素）每天四次，每次 200 微克；吸入溴化异丙托品（英文名为 ipratropium bromide；是一种毒蕈碱型胆碱受体拮抗剂）每天四次，每次 40 微克；吸入沙丁胺醇，每天四次，每次 400 微克。在过去的两年中，他的体力活动量受限到爬一段楼梯，而肺部症状仍然稳定。

    三个月前，他到社区健康门诊就诊时，他提到在爬楼梯时稍有点更喘不过气，但内科主治医师并没有意识到它的重要性。在一个月前的一次随诊中，他诉说更喘不过气，连爬一段楼梯也十分费劲。他还提到他的声音正在变得嘶哑：早在两个月前，他就已经注意到，但上次就诊时没有提及。主治医师把声嘶归结于由于吸入类固醇治疗引起的喉肌肌病，建议通过储雾罐（气雾室）使用吸入剂。

    这一次，该患者被发现有中度呼吸窘迫，呼吸时伴有明显的喉鸣，静息时血压为 150/90 毫米汞柱，脉率为每分钟 94 次，呼吸每分钟 24 次，呼吸室内空气时脉搏血氧饱和度为 91％。肺部听诊时显示在喘鸣的背景上从喉部传来异常呼吸音。当正在安排入院时，他发展为严重的气道阻塞，很快衰竭。所有的抢救措施都未能奏效，尸检发现一个侵犯右杓会厌皱襞的肿瘤。

    1. 从这个病例中能吸取什么教训？

    事后来看，从这个病例中能吸取很多教训以避免将来犯同样的错误。在处理这个患者的时候，主要有几个错过的机会：

    第一个是 3 个月前的就诊。那一次，患者诉说爬楼梯时喘息加重。此时应该进行喘息加重的鉴别诊断，以指导对该患者的询问和检查。该患者喘息加重的常见原因包括：

    1 病情的自然进展。

    2 肺部的双重感染。

    3 心源性呼吸困难。

    4 其他原因所致的气道阻塞。

    5 代谢作用需要量增加。

    通过排除上述原因，气道阻塞加重的新原因在此时就应该能发现。

    第二次错过的机会是在一个月前，患者明确地自诉声嘶这一新症状时。声嘶提示声门入口周围的病变，吸入类固醇所致的喉肌肌病只是其中一种可能的解释。从这个病人来看，其他可能的原因包括感染或炎症、肿瘤和喉返神经麻痹：所有的这些均需要进一步检查。

    2. 吸入类固醇所致的声嘶是由什么引起的？

    据报道，使用吸入类固醇的患者中，有高达 50％的人发生声嘶。三种独立的因素会导致声音改变：

    1 白色念珠菌咽喉炎。

    2 喉肌的类固醇肌病。

    3 推进剂和润滑剂所致的喉炎。

    吸入类固醇治疗相关的口咽和喉念珠菌病已有相当多的报道。当从吸入器直接吸入后，大量的气雾状的类固醇积蓄在口腔、咽和喉粘膜表面。这些局部积蓄的类固醇通过两种独立的机制，有引起白色念珠菌过渡繁殖的倾向：破坏粘膜相关的淋巴组织细胞的免疫功能以及增加唾液中的葡萄糖水平（皮质类固醇能拮抗胰岛素在糖代谢中的作用，葡萄糖则促进白色念珠菌的生长）。念珠菌可以仅感染喉部而不累及口咽。念珠菌病的白色斑块在喉镜下能清楚看到。

    类固醇肌病已为人所熟识，是全身用皮质类固醇治疗的并发症之一，它导致近端骨骼肌无力。该并发症与类固醇治疗的剂量和持续时间相关。喉肌类固醇肌病是通过局部吸收积蓄的气雾状类固醇引起的局部并发症。典型的体征是喉镜下看到声带内收肌畸形伴发音时声带闭合不全。

    所有的吸入器都含有能引起炎症以及化学性喉炎的推进剂和润滑剂。喉镜下显示声门入口的粘膜因发炎所致而变成血红色； 而且不伴有念珠菌病斑块和喉肌肌病的特征。

    可见，即使我们的病人的声嘶怀疑是吸入类固醇所致，也需要用喉镜作声门检查。这样便可以找到声嘶的真正原因。

    3. 什么是储雾罐（雾化室）及它有什么功能？

    储雾罐，如雾化室（见 2005-12-13 发表的每周病例），是类固醇喷罐与病人之间的装置，它使雾化的类固醇在被吸入之前悬浮在空气中。储雾罐不仅能减少口咽和喉部沉积的类固醇气溶胶，而且能增加下呼吸道吸入的气溶胶。由于储雾罐能帮助减少气雾状的类固醇在咽喉粘膜的沉积，所以能预防局部副作用，但并不意味着对局部并发症的治疗。念珠菌病要用抗真菌药物治疗。停用类固醇才可以使病变的喉肌得到恢复。

    4. 还有什么细微的线索能提示我们的病人得了喉癌？

    1 年龄。喉部恶变发生于 60 岁或以上的老年男性。我们的病人无疑是属于这一年龄组的。

    2 吸烟（香烟、雪茄和烟斗）。吸烟者较非吸烟者发生喉癌的危险高达 35 倍。尽管戒烟 3年半，吸烟仍使我们的病人被归于高危人群。

    我们的病人不具备的其他危险因素包括酒精滥用、营养不良、人乳头瘤病毒感染和免疫抑制。在美国，男女发病率之比为 5：1，黑种人发病率比白种人高。

    5. 结语

    无论初诊病人或一个经常来看病的病人出现新的主诉，都应当列出一系列的鉴别诊断以指导诊疗。“一个病人只有一种疾病”的建议是为了帮助集中注意力于病人目前的疾病；而非鼓励“管中窥豹”。聪明的临床医生不仅集中注意力于主要问题，并且同时还顾及其他次要问题。