【DOC】内窥镜检查同意书_急诊知情协议书 - 医学资源下载
资源作者：周华成
资源分类：医学 - 基础医学
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上传日期：2011-12-19 16:20:26

内窥镜检查同意书 由于您的病情需要，经诊医师建议您接受消化道内窥镜检查，现就检查的有关事项向您作一介绍： 胃镜（含超声内镜）检查是比较安全的，但可能会引起咽部不适、恶心。个别情况下可出现已下并发症：①麻醉意外；②出血；③食管、胃、肠穿孔；④感染；⑤心跳骤停；⑥窒息; ⑦其他 。 是否同意＿＿＿＿ 签名＿＿＿＿＿ 日期＿＿＿＿ 结肠镜检查要求准备肠道。请务必多喝水，以防因腹泻引起虚脱，检查过程中有腹胀、腹痛，少数病人可因肠道解剖原因，腹痛较为剧烈。但是，绝大多数病人都能顺利完成检查。个别情况下会出现：①出血；②肠穿孔；③心脑血管意外；④其他 。 是否同意＿＿＿＿ 签名＿＿＿＿＿ 日期＿＿＿＿ 胰胆造影检查有个别病人可能出现：①麻醉意外；②出血；③穿孔；④注射性胰腺炎；⑤胆管炎；⑥检查失败；⑦心脑血管意外；⑧其他 。 是否同意＿＿＿＿ 签名＿＿＿＿＿ 日期＿＿＿＿ 内镜检查过程中，医师将根据病变需要取组织活检，仅极少数病人有可能发生活检后出血。但是，大多数病人都能自行止血，个别情况下会大出血或穿孔危及生命。 是否同意＿＿＿＿ 签名＿＿＿＿＿ 日期＿＿＿＿ 内镜下治疗如：电烧息肉，狭窄的扩张，止血，硬化剂治疗，乳头切开和取石等有可能出现出血，穿孔，溃疡，感染等并发症。尽管他们发生的可能性很小，但是，我们希望您能理解。 是否同意＿＿＿＿ 签名＿＿＿＿＿ 日期＿＿＿＿ 以上情况严重时可能危及生命。一旦发生，我们都会尽力抢救。请您仔细阅读，慎重考虑。如同意，请签字为证；如不同意，也请签字为证。 谢谢您的合作！

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