【PPT】麻醉输血指南 - 医学资源下载
资源作者：lipingzhiyi
资源分类：医学 - 外科学
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上传日期：2011-12-17 11:02:07

围术期输血是指在围术期输入血液（包括自体血以及异体全血、红细胞、血 小板、新鲜冰冻血浆和冷沉淀等）。成分输血是依据患者病情的实际需要，输入 有关的血液成分；成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保存 和运输等优点。辅助治疗是指为避免或减少失血或输入异体血所使用的药物和技 术。本指南不具备强制性，亦不作医学责任认定和判断的依据。 一、术前评估 1、了解过去有无输血史，有输血史者应询问有无输血并发症； 2、了解有无先天性或获得性血液疾病； 3、了解有无服用影响凝血功能的药物，如阿司匹林、华法令等； 4、了解有无活动性出血或急、慢性贫血情况； 5、一般体格检查； 6、了解实验室检查结果，包括血常规、凝血功能检查、肝功能、血型鉴定(包 括ABO 血型和Rh 血型)、乙肝和丙肝相关检查、梅毒抗体以及HIV 抗体等； 7、术前重要脏器功能评估； 8、告知患者及家属输血的风险及益处。 二、术前准备 1、填写《临床输血申请单》，签定《输血治疗同意书》； 2、血型鉴定和交叉配血试验； 3、停止或调整抗凝药物，可预防性给药改善凝血功能(如氨甲环酸和6-氨基 乙酸等)。择期手术患者可推迟手术直至抗凝药物的效力消失； 4、对慢性贫血、肾功能不全或拒绝输血的患者术前可考虑使用促红细胞生 成素。 5、血液病患者术前应进行病因治疗和/或全身支持治疗，包括少量输血或成 分输血、补铁、加强营养等； 6、如患者选择自体输血且条件许可时，可在术前采集自体血； 7、Rh 阴性和其他稀有血型患者术前应备好预估的需要血量。 三、围术期输血及辅助治疗 围术期应监测失血量（定时观察手术野并与手术医生进行交流，以评价是否 存在大量的微血管渗血；采用标准方法对失血进行量化，如吸引器和纱布计量 等）、重要脏器是否存在灌注或氧供不足（可采用的监测系统包括血压、心律、 脉搏血氧饱和度、尿量、心电图以及超声心动图、混合静脉血氧饱和度、血乳酸 和pHi 等）、血红蛋白量或红细胞压积（Hct）和凝血功能[包括血小板计数、PT、 APTT、INR 以及血小板功能评估、血栓弹性图（TEG）、纤维蛋白原水平等]以 指导输血。 1、浓缩红细胞 用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的病 （1）血红蛋白＞100g/L 的患者围术期不需要输红细胞。 （2）以下情况需要输红细胞： 1 血红蛋白＜70g/L； 2 术前有症状的难治性贫血患者：心功能Ⅲ~Ⅳ级，心脏病患者（充血性心 力衰竭、心绞痛）及对铁剂、叶酸和维生素B12 治疗无效者； 3 术前心肺功能不全和代谢率增高的患者（应保持血红蛋白＞100g/L 以保 证足够的氧输送）； （3）血红蛋白在70~100g/L 之间，根据患者心肺代偿功能、有无代谢率增 高以及年龄等因素决定是否输红细胞； （4） 临床工作可按下述公式大约测算浓缩红细胞补充量。浓缩红细胞补充 量 =（Hct 预计×55×体重—Hct 实际测定值×55×体重）／0.60。 2、浓缩血小板 用于血小板数量减少或功能异常伴异常渗血的患者。 （1）血小板计数＞100×109/L，不需要输血小板； （2）术前血小板计数＜50×109/L，应考虑输注血小板（产妇血小板可能低 于50×109/L 而不一定输注血小板）； （3）血小板计数在（50~100）×109/L 之间，应根据是否有自发性出血或伤 口渗血决定是否输血小板； （4）如术中出现不可控性渗血，经实验室检查确定有血小板功能低下，输 血小板不受上述指征的限制。 （5）血小板功能低下（如继发于术前阿斯匹林治疗)对出血的影响比血小板 计数更重要。手术类型和范围、出血速率、控制出血的能力、出血所致的后果以 及影响血小板功能的相关因素（如体温、体外循环、肾衰、严重肝病等），都是 决定是否输血小板的指征； （6）每单位浓缩血小板可使成人增加约（7 ~ 10）×109 血小板数量。 3、新鲜冰冻血浆（FFP） 用于围术期凝血因子缺乏的患者。研究表明北美洲、欧洲的白种人维持30% 凝血因子浓度或不稳定凝血因子仅需维持5%~20%，就可以达到正常凝血状况。 使用FFP 的指征： （1）PT 或APTT＞正常1.5 倍或INR>2.0，创面弥漫性渗血； （2）患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞（出血量或输血量相 当于患者自身血容量）； （3）病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍； （4）紧急对抗华法令的抗凝血作用(FFP：5~8ml/kg)； （5）每单位FFP 可使成人增加约2%~3%的凝血因子，或使用10~15ml/kg， 可以达到正常凝血状态，同时需要根据临床症状和监测结果及时调整剂量。 不应该将 FFP 作为容量扩张剂。 4、冷沉淀 若条件许可，对出血患者应先测定纤维蛋白原浓度再输注冷沉淀。 （1）纤维蛋白原浓度>150mg/dl，一般不输注冷沉淀； （2）以下情况应考虑输冷沉淀： 1 存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度小于80-100mg/dl； 2 存在严重伤口渗血且已大量输血，无法及时测定纤维蛋白原浓度； 3 儿童及成人轻型甲型血友病、血管性血友病、纤维蛋白原缺乏症及凝血 因子Ⅷ缺乏症患者； 4 严重甲型血友病需加用Ⅷ因子浓缩剂。 （3）纤维蛋白原浓度应维持在100~150mg/dl 之上，应根据伤口渗血及出 血情况决定补充量。一个单位冷沉淀约含250mg 纤维蛋白原，使用20 单位冷 沉淀可恢复到必要的纤维蛋白原浓度。 5、全血 用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动 性出血，估计失血量超过自身血容量的30%。 6、大量失血的药物治疗 围术期首先除外外科引起的出血后，应考虑使用去氨加压素或局部止血药 （如纤维蛋白胶或凝血酶凝胶）。 大失血时，若传统的治疗手段均失败，可考虑使用重组活化Ⅶ因子。 7、相关因素的治疗 避免围术期低温，当体温<340C 将影响血小板功能和延长凝血酶激活。 及时诊断并有效治疗严重酸中毒和严重贫血，当pH<7.10 也明显影响凝血功 能。Hct 明显下降也影响血小板粘附和聚集。 四、自身输血 自身输血可以避免输注异体血的输血反应、血源传播性疾病和免疫抑制，对 一时无法获得同型血的患者也是唯一血源。 1、贮存式自身输血 术前一定时间采集患者自身的血液进行保存，在手术期间输用。 （1）适应症 1 只要患者身体一般情况好，血红蛋白＞110g/L 或红细胞压积＞0.33，行 择期手术，患者签署同意书，都适合贮存式自身输血； 2 术前估计术中出血量超过自身循环血容量15%且必须输血的患者； 3 稀有血型配血困难的患者； 4 对输异体血产生免疫抗体的手术患者。 （2）禁忌证 1 血红蛋白＜100g/L 的患者； 2 有细菌性感染的患者； 3 凝血功能异常和造血功能异常的患者； 4 对输血可能性小的患者不需做自体贮血； 5 对冠心病、严重主动脉瓣狭窄等心脑血管疾病及重症患者慎用。 （3）注意事项 1 按相应的血液储存条件，手术前3 天完成采集血液（可一次或分多次）； 2 每次采血不超过500ml(或自身血容量的10%)，两次采血间隔不少于3 天； 3 在采血前后可给患者铁剂、维生素C 及叶酸（有条件的可应用重组人红 细胞生成素）等治疗。 2、急性等容性血液稀释（ANH） 急性等容性血液稀释一般在麻醉后、手术主要出血步骤开始前，抽取患者一 定量自体血在室温下保存备用，同时输入胶体液或一定比例晶体液补充血容量， 使手术出血时血液的有形成份丢失减少。待主要出血操作完成后或根据术中失血 及患者情况将自身血回输给患者。 （1）适应症 1 患者身体一般情况好，血红蛋白≥110g/L（红细胞压积≥0.33），估计术中 有失血量大，可以考虑进行急性等容性血液稀释。年龄不是该技术的禁忌； 2 手术中需要降低血液粘稠度，改善微循环时也可采用。 （2）禁忌证 1 血红蛋白＜100g/L； 2 低蛋白血症； 3 凝血机能障碍； 4 不具备监护条件； 5 心肺功能不良患者。 （3）注意事项 1 血液稀释程度，一般使红细胞压积不低于25％； 2 术中必须密切监测患者血压、心电图、脉搏血氧饱和度、红细胞压积以 及尿量的变化，必要时应监测中心静脉压。 4、回收式自身输血 血液回收是指用使用血液回收装置，将患者体腔积血、手术失血及术后引流 血液进行回收、抗凝、洗涤、滤过等处理，然后回输给患者。血液回收必须采用 合格的设备，回收处理的血必须达到一定的质量标准。体外循环后的机器余血应 尽可能回输给患者。回收血的禁忌证如下： （1）血液流出血管外超过6 小时； （2）怀疑流出的血液含有癌细胞； （3）怀疑流出的血液被细菌、粪便或羊水等污染； （4）流出的血液严重溶血。 五、围术期输血不良反应 常见的输血反应和并发症包括非溶血性发热反应、变态反应和过敏反应、溶 血反应、细菌污染、循环超负荷、出血倾向、酸碱平衡失调、输血相关性急性肺 损伤和传播感染性疾病等。 1、非溶血性发热反应 发热反应多发生在输血后 1~2 小时内，往往先有发冷或寒战，继以高热， 体温可高达39℃~40℃，伴有皮肤潮红、头痛，多数血压无变化。症状持续少则 十几分钟，多则1-2 小时后缓解。 2、变态反应和过敏反应 变态反应主要表现为皮肤红斑、荨麻疹和瘙痒。过敏反应并不常见，其特点 是输入几毫升全血或血液制品后立刻发生，主要表现为咳嗽、呼吸困难、喘鸣、 面色潮红、神志不清、休克等症状。 3、溶血反应 绝大多数是输入异型血所致。典型症状是输入几十毫升血后，出现休克、寒 战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、心前区压迫感、头痛、血红蛋白尿、异常出血 等，可致死亡。麻醉中的手术患者唯一的早期征象是伤口渗血和低血压。 4、细菌污染反应 如果污染血液的是非致病菌，可能只引起一些类似发热反应的症状。但因多 数是毒性大的致病菌，即使输入10~20ml，也可立刻发生休克。库存低温条件 下生长的革兰染色阴性杆菌，其内毒素所致的休克，可出现血红蛋白尿和急性肾 功能衰竭。 5、循环超负荷 心脏代偿功能减退的患者，输血过量或速度太快，可因循环超负荷而造成心 力衰竭和急性肺水肿。表现为剧烈头部胀痛、呼吸困难、发绀、咳嗽、大量血性 泡沫痰以及颈静脉怒张、肺部湿啰音、静脉压升高，胸部拍片显示肺水肿征象， 严重者可致死。 6、出血倾向 大量快速输血可因凝血因子过度稀释或缺乏，导致创面渗血不止或术后持续 出血等凝血异常。 7、电解质及酸碱平衡失调 库血保存时间越长，血浆酸性和钾离子浓度越高。大量输血常有一过性代谢 性酸中毒，若机体代偿功能良好，酸中毒可迅速纠正。对血清钾高的患者，容易 发生高钾血症，大量输血应提高警惕。此外，输注大量枸椽酸后，可降低血清钙 水平，影响凝血功能；枸橼酸盐代谢后产生碳酸氢钠，可引起代谢性碱中毒，会 使血清钾降低。 8、输血相关性急性肺损伤 是一种输血后数小时出现的非心源性肺水肿，病因是某些白细胞抗体导致的 免疫反应。表现为输血后出现低氧血症、发热、呼吸困难、呼吸道出现液体。 9、传染性疾病 输异体血主要是传播肝炎和 HIV，核酸技术的应用减少了血液传播疾病的发 生率，但迄今为止，疟疾、SARS、Chagas 病和变异型Creutzfeldt-Jakob 症仍 无法监测。 六、围术期输血不良反应的防止 在全身麻醉状态下，输血反应的症状和体征往往被掩盖，不易观察和早期发 现，并且还可能会被漏诊，应引起麻醉科医生的警惕。输血前应由两名医护人员 严格核对患者姓名、性别、年龄、病案号、床号、血型、交叉配血报告单及血袋 标签各项内容，检查血

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