病例摘要

    李某，男，50岁，已婚，初中毕业，小学教师，汉族。因间歇性兴奋话多与愁闷少语交替发作25年，再度发作3月于1985年12月13日入院。

    患者于1958年与领导意见分歧、公布撤除其校长职务后即开始精神失常，表现不语，闷闷不乐，唉声叹气，坐卧不安，说活着没意思，脑子迟钝、无用，连做家务也很困难，感到处境艰难，度日如年。晨起情绪特别坏，晚上稍好。不愿出门，不愿见人，不愿讲话，不参加任何活动，成天无精打采，饭量锐减，但不觉饥饿。身体日益消瘦，对性生活无要求。入睡难，早醒。无幻觉妄想表现。家人不以为是病，以为是受处分“闹情绪”。以上表现持续到1959年5月，患者一改以往情形，变得无原由的欢乐，话多，说自己脑子灵活好使，浑身有力气，见人就打招呼，谈个没完，喜欢结交朋友，慷慨招待，吹嘘自己。成天忙碌，走东家串西家，骑着新车穿着新衣到处逛，晚上仅睡3-4小时，天不亮就起床，一事没完又去做另一件事。至1959年10月上述表现消失，一切如常。

    1966年12月无明显原因又开始发病，与1958年表现一样，持续一年半至1968年7月转为欢乐话多，至1969年1月又转为发愁少语，悬梁自缢，未遂，直至1970年2月恢复正常。

    1977年12月因未能调整工资而闷闷不乐，闭门不出，愁家庭生活困难，多次寻机钻往汽车轮下自杀未遂，至1978年5月自行缓解，一切如常。

    1979年12月又兴奋话多，毛遂自荐当了某一日报义务通讯员，彻夜不眠写报道、诗歌，于1980年5月第一次收入精神病院，接受专科治疗。

    入院体格检查及神经系统检查均无阳性发现。精神状况检查为典型躁狂状态，智能良好，无幻觉妄想，自知力缺失。经氟哌啶醇治疗一月上述表现消失，自知力恢复，于80年8月痊愈出院。

    1983年5月初无原因又出现躁狂发作，1983年8月底被家人捆绑入院。经碳酸锂治疗两月症状消失，自知力恢复，于1983年12月13日痊愈出院。

    出院后如常人，至1985年1月又出现躁狂发作，第三次入院，是由于停用碳酸锂半月所致。经用碳酸锂治疗。同月即痊愈出院。

    1985年9月开始欢乐与忧愁交替发作，各维持8天左右，三个月内交替各6次。在躁狂期除话多愉快外，还易激惹，常因小事而打骂妻女，睡眠少而精力充沛，于1985年12月13日第4次入院。入院后在选举休养员委员会时，自荐当主席，通过后马上胡乱指挥病友，态度蛮横，因而当日被罢免。经碳酸锂1.5g/日合并氯丙嗪200mg/日治疗一月半（86年2月）上述症状消失，自知力恢复，于1986年4月21日痊愈出院。

    父母两系三代中，母亲年轻时有精神病，哭笑无常，赤身乱跑，经治疗2月而愈，未再发作，二弟47岁时服敌敌畏自杀身亡，自杀前精神表现不详。

    患者幼年生长发育良好，11岁入小学，成绩优良，初三入航空学校学习，半年后因近视复员。21岁任小学校长，并结婚，夫妻感情好。23岁时因与上级意见分歧被免去校长职务做普通教员。1981年退休。

    病前性格：忠厚老实、少语、少与人交往，但待人热情，肯帮助人，工作认真负责。

    病例讨论

    本例临床有以下特点：

    1.持久的明显的情感障碍：欢乐愉快与忧愁苦闷两种病理心境单独发作或交替发作，后者有两种形式：缓慢交替时，抑郁相至少持续5个月，以后转为躁狂相，躁狂相至少持续3个月；快速交替时，两种病理心境各持续一周左右就交替，3月内交替6次。
    2.间歇性反复发作：总病程长达25年，交替和单独发作共7次（快速交替只算1次），间歇期长者7年余，短者5月。
    3.间歇期完全正常，恢复到病前状态，无衰退表现。
    4.首次发作有生活事件，以后则可有可无
    5.未经治疗可自行缓解，预后良好。
    6.本例每次起病都急，发病数天病情即达高峰。
    按中国精神疾病分类方案及诊断标准（CCMD-Ⅱ-R），本例符合躁狂发作症状标准的下列特征：以精神高涨和（或）易激惹为主要特征，符合症状持续至少一周的要求，并具备下列症状项目：

    1.言语比平时显著增多；
    2.联想加快；
    3.注意力不集中或集中不持久，有随境转移；
    4.自我评价过高；
    5.自我感觉良好；
    6.睡眠需要减少无疲乏感；
    7.活动增多，精神运动性兴奋；
    8.行为轻率不顾后果。职业工作、学习效率、家务能力、社交能力受损，给别人造成困难麻烦，给本人造成不良后果，符合严重程度标准，同时，排除了器质性、躯体性、精神活性物质所致精神障碍及精神分裂症。躁狂发作的诊断可以成立。

    在病程另一阶段，本例又符合抑郁发作的症状标准：以心境低落为主要特征，且持续至少两周，有以下症状：

    1.对日常活动丧失兴趣；
    2.精力明显减退，持续的疲劳感；
    3.精神运动性迟滞；
    4.自我评价过低，自杀企图和行为；
    5.早醒，晨重晚轻，食欲、性欲减退或丧失。

    严重程度标准和排除标准均符合，抑郁发作的诊断可以成立。

    根据情感障碍分型标准，本例属于双相情感障碍，后阶段临床表现为快速循环型。

    本例诊断：双相情感性障碍