近日，在北京大学卒中论坛第24次学术会议上来自上海长海医院的李则挚博士代表管阳太教授讲解了卒中后疲劳的概念、发病率、分类、特点、诊断标准和治疗要点等内容。

    卒中后疲劳的概念和诊断标准

    卒中后疲劳（Post-strokeFatigue,PoSF）是脑卒中后自觉疲劳、乏力或能量缺乏而影响自主活动的一种主观感受。PoSF目前研究不够深入，是一个临床中常常被忽视的问题。

    卒中后疲劳的概念在1999年被提出，2003年提出了诊断标准（DeGroot等）：（1）脑卒中患者在过去的两周出现；（2）明显的疲劳、精力下降或需要增加休息时间，与体力活动不成比例的疲劳；（3）有以下情形之一：①睡眠或休息难以改变或恢复，②动机保留而效率下降，③自我感觉需要克服这种活力的不足，④由于疲劳影响日常生活/任务，⑤活动后乏力要持续数小时，⑥对疲劳感的明显关注。

    李则挚博士建议，该诊断标准应进一步补充排除标准，以排除卒中后抑郁的诊断，因为疲劳可能是卒中后抑郁的症状。

    卒中后疲劳的发生率

    各国的发生率数据不一致，从23%到80%不等。上述差别可能与采用的疲劳量表、人种、样本量及病情严重程度不同有关。国内的数据为23%,相对来说较低。

    脑卒中高于TIA.青年的发病率低，随时间变化。卒中后疲劳的发生有以下三个特点：（1）脑卒中患者疲劳发生率比TIA患者高；（2）青年脑卒中患者疲劳发生率<60%;（3）卒中后疲劳发生率随时间发生变化，6、12、36个月疲劳发生率分别为68%、74%和58%.

    卒中后疲劳的特点

    （1）疲劳问题从卒中后情感障碍中区分出来，***于抑郁、焦虑等；

    （2）卒中后疲劳并非慢性疾病及非特异性表现；

    （3）是卒中患者身体健康和生活质量差的***危险因素；

    （4）40%以上卒中患者认为疲劳是最难适应症状之一。

    卒中后疲劳的分类

    分为卒中后急性疲劳和卒中后慢性疲劳。前者在卒中后急性期发生，是机体的保护反应；后者在卒中后慢性期发生，是持续的病理反应，可能与神经递质失调、脑结构改变及心理社会因素相关。

    卒中后疲劳的评估

    常用的评估工具包括：（1）疲劳严重程度量表（FatigueSeverityScale,FSS），侧重于评价卒中患者疲劳状况，最为常用；（2）疲劳影响量表（FatigueImpactScale,FIS），反应疲劳对患者社会功能的影响；（3）疲劳评价量表（FatigueAssessmentScale,FAS）。

    卒中后疲劳的发病因素

    与人群因素、机体因素和精神因素三个方面均相关。

    （1）人群因素：好发人群为老年、女性、未婚或离异及无工作无稳定收入者，老年症状较重、女性更常见。

    （2）机体因素包括神经功能缺失、并发症与用药、睡眠障碍、卒中前疲劳、卒中后疼痛及进食困难与营养不良；

    机体因素对卒中后疲劳发病的影响

    神经功能缺失：27%的卒中后疲劳患者有神经功能缺失体征；卒中后运动功能缺失更容易发生PoSF;卒中后面瘫、上肢瘫更容易发生PoSF;

    并发症与用药：并发疾病因素：高血压、糖尿病、心衰、肾衰、癌症及慢性关节炎、睡眠呼吸暂停等；治疗药物因素：抗血小板药物引起的慢性胃肠溃疡，降脂药物引起的肝功能异常，安眠药、肌松药等；

    睡眠障碍：卒中后睡眠障碍发生率为50%-70%;渐思睡：卒中后急性期发生率27%,卒中后7个月发生率28%;日间睡眠过度引起头痛、注意力涣散和疲劳；

    卒中前疲劳：疲劳可能是脑卒中的一个诱发因素或预测症状；是卒中后疲劳的促进因素；易引起亚临床脑血管疾病，机制可能是脑缺氧；

    卒中后疼痛：53%的中枢神经痛患者出现卒中后疲劳；卒中后疼痛与卒中后疲劳发生率相当；减轻卒中后疼痛有助于改善卒中后疲劳；

    进食困难与营养不良：50%-80%的患者出现进食困难与营养不良；原因包括：智能减退、吞咽困难、面瘫、上肢乏力、食欲下降和住院时间长；调查显示，卒中后4个月时66%的患者、16个月时46%的患者出现体重下降（平均3kg）。

    （3）精神因素：①抑郁情感，卒中后兴趣下降、抑郁引起主观上的疲劳感觉，②认知下降，引起“心理或精神”上的疲劳，额颞叶梗塞明显多发，皮质腔梗也多见。

    卒中后疲劳的发病机制

    目前有颅脑损伤学说、神经递质学说和免疫炎症学说。

    颅脑损伤学说：    结构性损害比非结构性损害更易诱发：脑梗死患者比TIA患者疲劳发病率高，分别为56%和29%;右侧大脑半球受损易发疲劳：可能的机制为梗塞导致额叶前扣带皮质与岛叶联系障碍；后循环缺血易发疲劳：可能的机制为丘脑、脑干受损

    神经递质学说：    单胺类神经递质如5-HT、去甲肾上腺素和多巴胺的合成与代谢有关5-HT能系统起到重要作用，与多种行为和生理过程（情感、睡眠、食欲等）的控制有关；临床使用抗抑郁药有效

    免疫炎症学说：患者脑脊液中自然杀伤细胞（NKcell）细胞毒性异常，免疫激活标记增强；CD16+/CD3自然NK细胞数目增加；脑脊液中炎性因子如IL-6发生变化

    卒中后疲劳的治疗

    目前研究尚不多，常常根据临床经验用药。非药物治疗包括疲劳评估、心理干预、认知治疗和健康宣教。药物治疗目前尚无良好的建议。卒中后抑郁患者使用SSRIs可明显改善包括疲劳在内的抑郁症状，不伴抑郁的PSF患者，SSRIs的疗效尚未确定。

    黛力新：轻型、伴有躯体化症状的患者可能有效。它是小剂量氟哌噻吨和美利曲辛的合剂，前者有轻度的镇静作用，小剂量有轻度的抗焦虑、抗抑郁作用。两药的协同作用：①黛力新同时提高突触间隙DA、NE及5-HT的含量；②比各自单用时有更强的NE再摄取抑制作用。两药的拮抗作用：①美利曲辛可对抗大剂量氟哌噻吨产生的锥体外系副作用；②氟哌噻吨可消弱美利曲辛的抗胆碱能副作用。