病例摘要

    患者，女性，32岁，公务员。发病1小时前与朋友打麻将后在坐小车回家的过程中，突感憋气，呼吸急促，当时认为“车中空气不好”，打开车窗换气后无明显缓解，约1～2分钟后病人出现呼吸急促、喘息、胸闷，面色苍白，大汗淋漓，口吐大量粉红色泡沫样痰，当时急入（2分钟左右）我院急诊科。

    行心电监测示：窦性心动过速，心律波动在120～150次/分，血压波动在（148～156）/（70～90）mmHg之间，血氧饱和度44%，查体：全身湿冷，面色苍白，大汗，口唇紫绀，双侧颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，双肺可闻及广泛的湿性啰音，心音因双肺湿性啰音无法闻及。腹部无压痛，双下肢无水肿。

    考虑为“急性左心衰”，立即分别给予速尿20mg、喘定0.25g稀释、**20mg静推。5分钟后，血氧饱和度稍有上升至65%，其余生命征无变化。患者明显烦躁，继而出现大小便失禁，口腔中粉红泡沫样痰持续大量涌出。我会诊后给予硝酸甘油5mg加入生理盐水100ml缓慢静脉滴注，并再次静推速尿等无明显缓解，血氧饱和度渐降。本院无床旁心脏超声，患者入院15分钟后死亡。

    临床讨论

    肺梗塞

    maliujiang2008：不能排除肺栓塞（大面积）的可能①患者有久坐史（打麻将），站立后不久便出现呼吸困难，考虑深静脉血栓脱落引起；②窦性心动过速，血压高，不能被血管舒张压药物缓解。③氧合功能不好，吸氧治疗差，提示肺部通气血流比值异常。

    galenlala：从症状体征看，可以肯定是急性肺水肿，肺淤血，泡沫痰导致肺氧合差，血氧下降。如果是老年人那倒好解释，但这对于该患者，发病突然，从工作、发病前有无长期服避孕药、久坐（麻将）来考虑血栓脱落引起肺梗死也是可能的。

    肺栓塞→肺动脉高压形成→右心室功能受损→室间隔左移→左心室功能收损→血压下降、心功不全表现→出现双肺湿啰音、泡沫痰→肺氧合下降→组织缺氧→心律加快心机耗氧增加→进入恶性循环。

    肺栓塞可以解释缺氧，但是患者双肺湿鸣和泡沫痰没法解释，也没有肺动脉高压表现：双侧颈静脉无充盈、肝颈静脉回流征阴性、双肺可闻及广泛的湿性啰音、心音因双肺湿性啰音无法闻及。

    急性左心衰

    swzjq1975：可能是心肌梗塞并发左心室室壁瘤，引致左心衰竭，肺栓塞。死亡原因为急性心力衰竭、低排综合征、严重心律紊乱和脑血管栓塞。

    wgh1185：急性左心衰可考虑，患者有大量红色泡沫痰。心包填塞和肺栓塞不太支持。因为两者的表现多为低血压、颈静脉充盈、肺部清晰、无右心功能不全证据。

    galenlala：肺梗塞体征上一般应该有血压下降、右心衰、颈静脉充盈搏动的表现，个人觉得和大量粉红泡沫痰冲突，只知道窦性心律，又没心电图。双肺广泛湿啰音，而没闻及心音，又没有胸片，所以心梗引起的心衰也有可能。

    心肌病或心包病

    galenlala：患者从发病到死亡最多不过一个小时，又无神经系统症状，所以可排除脑血管意外的可能。心梗引起心衰可能性不大，患者较年轻、雌激素保护、血压不支持。又难以将肺拴塞和急性肺水肿在不出现右心衰的基础上关联起来。

    个人认为问题应出在心脏本身，不排除患者心肌病或心包病，心音未闻及也可能是心包的问题，病理中一定有心输出量受损导致的肺淤血形成，这解释了肺湿鸣和泡沫痰。对于年轻人突发心输出量下降，除了血压不好解释外，其他症状都能解释得通。

    zzz1969：由于湿啰音听不到心音，更应该想到心包填塞的可能，一般严重的急性左心衰，尚可听到奔马律，也是窦性心动过速。

    其它

    tyj-8995：不排除神经源性肺水肿，与小儿手足口病的情况相似。

    gyb2407：除“急性左心衰”外，还应考虑心梗、左房粘液瘤、瓣膜重度狭窄或关闭不全、腱索断裂或**肌功能不全等。

    aiaihua715：患者年轻女性，症状上应该是心脏原因，急性左心衰，心包填塞可考虑，但肺栓塞不太支持，无右心功能不全证据，且有大量红色泡沫痰，另应该排外大量吸食***或被人下药可能，应该尸体解剖。

    治疗

    cl3397361：血氧饱和度44%，这么低的血氧饱和度，应气管插管，上呼吸机，这种垂危病人首先应该保持通气维持呼吸、提升血氧饱和度。

    bjzby：处理没用西地兰而用喘定是一大失误 ，因喘定在舒张支气管的同时加快了心律，不利于心衰的纠正。

    wgh1185：在急性左心衰治疗方面西地兰起效要在半小时之后，**、速尿、硝普钠、气管托管呼吸机辅助呼吸可能更有效。