病例资料

    患者，男，34岁，汉族，内地至**工作。因“刀伤致左足离断、头部及双上肢多处疼痛流血3h”急诊入院。入院检查：意识清楚，痛苦面容，血压90/60mmHg，心律106次/min。左足自距骨前侧完全离断，关节面外露，断面污染较重；头部及双上肢查体略。入院诊断：左足离断；双上肢多处刀伤。入院后立即进行术前准备。在全麻下行清创、断肢再植术，常规按动静脉1:3的比例进行吻合血管（动脉仅行足背动脉吻合），伤后约7h恢复患足血供。术中放置半管引流。术后石膏托固定患肢，进行常规抗凝、抗感染、解痉、扩血管、持续吸氧等治疗，肢体保暖，禁止主被动吸烟等处理。术后2天拔除半管引流，术后14天患肢伤口一期愈合拆线。术后3个月复查：左足血供良好，左右足皮温差别不大，左足各趾活动尚可。

    病例讨论

    我院地处西藏高原，**海拔3650m，属于高原高寒地区。大气压约480.5mmHg，氧分压约100.7mmHg，仅占标准大气压的63.8%。由于缺氧，使细胞氧化磷酸化过程减弱，ATP及磷酸肌酸减少，细胞膜的通透性增加，Na+、Cl-、H2O进入线粒体内，使线粒体肿胀，尤其是脑和横纹肌更为敏感；高原缺氧，动脉氧分压降低，毛细血管通透性增高，组织液生成过多，以致组织间隙中过多的液体滞留，使组织发生肿胀；因此，在缺氧的环境下，再植后肢体高度肿胀，进一步加重微循环障碍。在低氧的环境下，红细胞数、血红蛋白量、红细胞压积等均增加，使血液变稠，粘滞度增高，血管血流减慢，尤其是毛细血管内血流减慢，血管内阻力增加，直接影响毛细血管内的物质交换，更加重了组织缺氧。缺氧产生的无氧代谢产物（如丙酮酸、乳酸等）直接损害血管内膜，也易形成血栓造成再植失败。该患者为内地至西藏**工作的内地汉族人，机体耐受缺氧能力较差，组织缺血缺氧反应较重，再植后组织再灌注损伤的风险较高，肢体再植存活率降低。高原地区气候寒冷多变，使机体的耗氧量增加，也加重原有疾病的缺氧程度。故在高原上进行断肢再植成功率低。因此在高原行断肢再植，应尽量缩短肢体远端缺血时间，术中高质量吻接血管，提高吻合血管的动静脉比例，保证充分的静脉回流，减轻肢体远端肿胀；术后严密观察肢体血供，高度重视防止血栓形成，维持室温，积极行患肢保暖等处理，以保证高原断肢再植的成功。