透析相关低血压已成为影响透析患者生活质量和长期生存的主要并发症之一。透析相关低血压主要分为两种类型：一种是透析过程中偶发的血压过低，即症状性低血压，发生率30%~40%；另一种是慢性持续性低血压，甚至在透析间期亦出现低血压，发生率5%~10%，多见于长期透析患者。

    症状性低血压是指患者平均动脉压比透析前下降30 mmHg 以上或收缩压降至90 mmHg以下，并出现低血压相应的临床症状，患者往往需要停止超滤、改变体位或补液等特别处理。症状性低血压不仅影响血液透析质量，而且研究表明，透析相关低血压显著增加患者死亡风险。

    一、透析相关低血压病因：血液动力学不稳定是主因

    透析过程中出现症状性低血压主要来自三方面：透析因素、透析液因素和患者因素（见下表）

    1.有效血容量减少  透析相关低血压发病的主要起始因子是血容量下降。血容量的变化取决于血管内再充盈率和超滤率。血容量的下降继发于毛细血管再灌注不足，而毛细血管的再灌注又与透析患者的容量状况、心血管状况、血浆总蛋白、血红蛋白及透析液钠浓度等因素相关。

    改变血容量的主要因素之一是超滤率，有发生低血压倾向的患者对较高的超滤率更加敏感。短时间内体液超滤过多过快，引起循环血容量减少，超过机体的代偿能力，则导致低血容量。

    绝对血容量和血容量下降率决定了透析低血压发生的风险。研究表明，血容量下降程度一旦超过了血容量阈值（所谓干体重），患者就会发生低血压。多中心的观察研究发现，72%患者均有一个对应的血容量阈值，这一阈值波动范围小于4%。该研究还证实，患者血容量下降的临界点可以通过临床经验观察出来，但有30%患者的这一阈值难以被确认。

    透析液钠浓度过低也是减少有效血容量的重要原因。透析液钠浓度是影响血浆再充盈的重要原因，当透析液钠浓度低于血浆钠浓度时，血浆晶体渗透压下降，将导致心血管的不稳定性，血浆再充盈率下降，以至于难以维持正常的血容量从而引起低血压。

    血浆渗透压改变也影响有效血容量。由于尿素、肌酐等溶质的清除，血浆渗透压迅速下降，并与血管外液形成一个渗透压梯度，驱使水分移向组织间或细胞内，有效容量减少，导致血压下降。

    透析液温度导致的体温升高同样会影响有效血容量。当透析液温度为37.5℃时，体温就会升高，导致皮肤血管舒张。体温升高后，皮肤血管扩张，血管阻力下降，皮肤血流量增加，全身血容量出现相对不足，需要增加心脏的输出。在透析超滤、高龄、心功能不全等条件下，极易发生低血压。研究证实，透析温度是导致血管反应性受损的一个很重要因素，体温升高会降低血管对血容量下降的反应性。

    2.透析前或透析中服用降压药或镇静剂  这是引起透析相关低血压的常见原因，尤其是容量依赖性高血压患者，镇静剂可降低交感神经兴奋性，使患者对血容量减少应激反应减弱，外周血管阻力降低，产生透析相关低血压。

    3.心血管系统的反应性减弱  由于心血管系统出现结构异常以及血管的反应性受损，透析患者的血容量稍下降就可发生低血压。研究表明，透析中容量血管和阻力血管的反应性均降低，这一发现有重要临床意义。首先，循环系统对超滤的反应取决于静脉是否能加强收缩，提高全身阻力血管和中心血管的血容量。当血容量明显下降时，心血管系统反应性下降将导致心脏充盈不佳，从而出现突然的低血压。有关血管反应性下降原因的研究发现，透析相关低血压患者的传出交感神经功能减退，但传出副交感神经功能正常，同时主动脉压力感受器的敏感性下降，而且随着透析时间的延长，这种损伤逐渐加重。在给低血压患者注射外源性去甲肾上腺素或苯肾上腺素后升压效果迟缓，提示交感刺激在神经突触后的表达受阻。给予透析低血压患者注射血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）后升压效果也同样迟缓，由此可见透析低血压患者的血管AngⅡ受体密度减少。因此，透析相关低血压的部分原因可能是靶器官的肾上腺能受体数量减少和功能下降，对交感神经传递的信号反应减弱，而且这些障碍会随透析时间延长逐渐恶化。

    此外，透析膜生物相容性差会对心血管功能产生不良影响，透析治疗中的进食也会引起低血压。透析患者慢性病较多，这些患者对血容量减少的应激反应差，较易发生透析相关性低血压。

    二、透析相关低血压症状：某些特殊表现或为低血压的早期症状

    典型的低血压表现有恶心、呕吐、出汗、心慌、胸闷、气短，重者可出现面色苍白、呼吸困难、烦躁不安、视物模糊、脉搏增快、大小便失禁，血压可以降至90/60 mmHg或进一步下降；还有些特殊的表现可能是低血压的早期反应，如打呵欠、便意、心律加快、后背发酸、腹痛、腓肠肌痛性痉挛、癫痫发作等，如能早期发现这些表现并采取相应措施，可以预防低血压发生。

    三、透析相关低血压防止：保持血容量，提高心血管反应性是关键

    一旦发生症状性低血压，应立即取头低脚高位，并减慢血泵运转及减少或停止超滤，输注生理盐水。轻者在输注100~200 ml生理盐水后症状很快缓解，如输注500 ml或更多生理盐水时血压仍未上升，应立即给予升压药，并进一步检查是否有其他原因，必要时终止血液透析。

    预防症状性低血压应从寻找诱发低血压的原因着手。

    1.防止体重过多增长  透析间期适当限制过量饮水，并减少含水量高的食物摄入；限制钠盐摄入，防止因口渴而增加饮水；透析间期体重增长控制在体重的4%~5%之间，若体重增长过多，可增加透析时间及频率。

    2.正确评估并动态调整干体重 目前，评价干体重的客观方法有同位素测定法、下腔静脉直径测定法、血浆标志物测定法、血容量监测法等。近年来，有学者还提出了生物电阻抗分析法，其无创、价廉、简易易行。有研究发现，当血液透析患者细胞外液达到正常人水平时，即达到了干体重，故生物电阻抗法可较客观地评估透析患者的干体重。

    临床实践中，干体重并不是一成不变，会随患者病情及营养状况的变化而增减，而且季节的变换、衣服的增减也会影响干体重的判断，因此要求透析医生根据具体情况而动态调整，以减少低血压的发生。

    3.个体化超滤  根据患者体内水钠潴留情况制定超滤量，准确评估干体重是制定个体化超滤的基础。同时使用在线血容量监测，医生可调节脱水速度，使其不超过患者对血容量变化的最大耐受程度。通过对红细胞压积或血浆蛋白浓度进行持续的光学检测可以实时监测血容量的变化，早期发现低血压，并进行干预。一般来讲，血容量每小时下降8%~10%就会出现低血压。如前所述，每个患者都有自己特定的相对血容量阈值，低于该水平即可发生低血压。对反复发生的低血压，血容量监测尤其重要，但变异较大。有研究表明，应用预先设定的血容量来调整超滤率，可减少低血压发生。

    可调钠透析在透析过程中通过调整透析液钠浓度可预防低血压。高钠透析可防止血浆渗透压下降，提高血液动力学的稳定性，但钠浓度的升高又使透析间期体重和高血压的发生风险增加。可调钠模式可以调控血管再充盈，不影响钠平衡和透析间期体重，并有助于减少低血压和痉挛症状出现。通常在透析前1~2 h设置透析液高钠（145~155 mmol/L），在之后的2~3 h阶梯式或曲线式下调钠浓度。

    4.动态超滤  与普通的超滤方式相比，在超滤量相同的条件下，超滤率从高到低逐渐下降的模式有助于减少透析低血压。也有研究显示，曲线式下降可调钠透析结合曲线式下降动态超滤模式可以更进一步降低透析相关低血压发生率。

    5.维持血浆渗透压 可使用高张溶液以维持血浆渗透压，如提高透析液钠浓度，静点5%碳酸氢钠溶液、甘露醇等，有严重低蛋白血症者，在透析中输入血浆、白蛋白或其他胶体溶液。

    6.透析中禁食  应嘱患者在透析当日充足进餐，避免透析过程中进食，如透析过程中出现低血糖可予以静脉补充葡萄糖。

    7.低温透析  对于有低血压倾向的患者，标准的透析液温度应该设置在35.5℃。当需要提高血管反应性时，通过调整体外循环的能量传递来降低体温可能有益。

    8.应用生物反馈系统  随着透析技术的不断发展，生物反馈系统已进入临床应用。生物反馈系统是采用电脑监控血容量、血液电解质及体温的变化，随时自动反馈调整透析液钠浓度、超滤率及透析液温度，可有效减少低血压发生。

    9.透析当日停用降压药 易发生低血压的患者，透析当日应停用降压药，对心源性低血压和感染性休克，可用强心药和升压药。严重贫血者可在血液管道中预充血液或透析开始就输血，透析间期给予促红细胞生成素以纠正贫血。肉碱缺乏者可在透析后给予左旋卡尼汀以减少低血压的发生。米多君是一种选择性肾上腺素α1受体激动剂，临床观察发现，透析前30~40 min服用盐酸米多君5 mg，可有效预防低血压。

    四、结语

    防止透析相关低血压的关键是保持理想的血容量，提高心血管系统的反应性。另外，应用序贯透析或血液滤过也可预防血压下降；对醋酸盐不耐受者可用碳酸盐透析；使用生物相容性好的透析膜，减轻透析患者的血膜反应，以减少透析过程中低血压的发生。