一例71岁、糖尿病史6年的男性患者，应用预混胰岛素注射血糖控制不佳，自行增加胰岛素剂量后出现头晕、乏力及黑曚。后经监测餐前30分钟及餐后血压、血糖，排除餐后低血糖。但显示餐前血压135/75mmHg,餐后1小时为110/60mmHg并出现脑缺血症状，证实为餐后低血压。指导调整饮食中碳水化合物摄入量、减少预混胰岛素剂量并给予阿卡波糖口服延缓碳水化合物吸收。患者血糖控制良好，餐后血压维持于125-130/65-70mmHg,未再出现头晕及黑曚发作。

    餐后低血压最早于1935年由Gladstone医生在一例高血压患者中观察到进餐后血压显著降低（自185/120mmHg降低至145/80mmHg），并出现脑缺血症状。 1953年国外学者报道交感神经功能衰竭的患者，亦于进餐后出现血压降低。直至1977年一例帕金森综合征患者出现餐后低血压，才使得该病正式被命名并确定为临床异常。但在临床实践中，由于医生及患者、家属对该病的诊断及高发病率缺乏了解，常被忽视并导致严重后果。

    一、餐后低血压的概念及流行病学

    通常定义为进餐后2小时内患者收缩压降低达到或超过20mmHg.对于餐前收缩压绝对值超过100mmHg的个体，进餐后若收缩压低于90mmHg,也可认为是餐后低血压。甚至有研究认为，尽管血压餐后降幅未达到上述标准，但于进餐后出现心脑血管缺血症状时，亦可诊断餐后低血压。目前临床多采纳餐后收缩压降低幅度≥20mmHg为诊断标准。

    轻微的、进餐诱导的餐后低血压可见于健康的老年人，因此增龄是餐后低血压发生的危险因素。在护理机构中接受看护的老人，餐后低血压的发生率为24-36%.而在患有高血压病、糖尿病、帕金森综合征、交感神经功能衰竭、心血管疾病及终末期肾病接受透析治疗的老年患者中，餐后低血压的发病率更高，可达30-70%.

    二、餐后低血压的临床表现及发病机制

    餐后低血压的常见症状为困倦、乏力、头晕、黑曚、晕厥、恶心等非特异性症状，部分严重者可出现跌倒、言语障碍、视力障碍、短暂脑缺血发作，甚至诱发心绞痛。有研究显示，在出现餐后未明原因晕厥的患者中，约一***实为餐后低血压。

    关于餐后低血压的确切发病机制尚不明确，既可被认为是与增龄相关的血压调控变化的生理过程，也可作为某些疾病状态下交感神经调控血压异常的病理改变。正常情况下，进餐后胃肠道血流灌注增加导致门静脉与肠系膜血管扩张、外周循环血量减少，均可激活交感神经系统，导致心律加快、心输出量增加、外周血管收缩等代偿性反应，维持餐后血压正常。随增龄，老年人外周压力感受器的敏感性下降、餐后交感神经活性降低，进餐导致的胰岛素释放可通过中枢或外周发挥扩血管作用，同时胃肠道内释放的包括P物质在内的各种激素水平变化均可导致餐后血压的显著降低。在膳食结构方面，尽管蛋白质、脂肪及碳水化合物摄入均可导致餐后低血压，但其中以碳水化合物的胃排空速度最快。研究显示摄入富含碳水化合物的食物后，餐后血压降幅最大，其中淀粉与葡萄糖是导致餐后低血压的主要因素。这一点，膳食中碳水化合物占主体的中国人尤其需注意。

    对于糖尿病患者，尤其是老年糖尿病患者，以下因素可能导致较正常老年人更易发生餐后低血糖：

    （1）患者胰岛细胞功能随病程逐渐衰竭，多需要给予外源性胰岛素注射控制血糖。胰岛素可产生内皮依赖性血管扩张作用；也可激活中枢，作用于血管床的β肾上腺素能受体，导致血管扩张；胰岛素还可钝化压力感受器的敏感性，加剧血压降低。

    （2）糖尿病患者常合并神经病变，累及交感神经系统时可导致类似交感神经功能衰竭的临床表现，包括餐后低血压。

    （3）同时合并高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑或颈部动脉硬化等心脑血管病变，同时合并应用利尿剂等减少血容量的降压药者比例高，心脑血管对缺血、缺氧耐受性差，更易发生餐后低血压。

    三、治疗干预措施

    通过监测餐前及餐后血压水平，结合患者自觉症状，餐后低血压的诊断不难确立。

    在干预治疗方面，首先，应当告知患者及家属餐后低血压的危害，尤其需强调在餐后15分钟至90分钟之间可能因餐后低血压发作导致晕厥与跌倒风险增加。终止不必要的、可能导致低血压的药物，若患者因持续性高血压需要降压治疗，尽可能避免应用利尿剂，将降压药调整至餐间服用，并监测进餐前后血压。

    其次，调整患者生活方式，包括餐前适当饮水、茶或咖啡以增加循环血量并通过**的腺苷受体拮抗作用抑制内脏血管扩张；适当减少膳食中碳水化合物占比，尤其避免高糖及高碳水化合物饮食，可少量多餐，减少因血糖骤升**的胰岛素分泌；餐后鼓励适当散步提高心律以增加心脏排血量，但应监测运动后血压，若恢复正常可继续餐后散步；否则，建议餐后可采用半卧位90分钟，避免餐后久坐或久站。

    在药物治疗方面，可尝试下列方法：（1）选择性α肾上腺素受体激动剂米多君增加周围血管阻力，升高餐后血压，具体用法为2.5-10mg,每日三次口服；（2）生长抑素类似物奥曲肽，可抑制胃肠道血管活性激素释放，增加外周阻力，50ug,餐前皮下注射；（3）α糖苷酶抑制剂阿卡波糖，通过延缓肠道对碳水化合物的吸收，延缓糖类在肠道的扩散速度，减少餐后血糖的降幅。对糖尿病患者、糖耐量减低患者还可有效控制餐后血糖。用法为50-100mg,每日三次，餐时嚼服；（4）针对应用胰岛素治疗的糖尿病患者，若无禁忌，可加用口服降糖药以减少胰岛素剂量，最好选择非促泌剂类降糖药。

    结语

    老年糖尿病患者多合并高血压，但临床上常见进餐后老人出现头晕、乏力、困倦等不适，甚至导致短暂脑缺乏发作或心绞痛。针对此种情况，临床医生应考略可能存在餐后低血压，及时监测、对比患者餐前及餐后血压，明确诊断，给予相应饮食、运动等生活方式指导，必要时启动药物治疗，旨在减少跌倒、心脑血管意外的发生。