肝门部胆管癌近年来有逐渐增多地趋势,而且确诊时往往为中晚时期,由于胆道梗阻明显,临床表现主要是较严重的梗阻性黄疸。

梗阻性黄疸患者由于胆汁排泄不畅而出现胆道系统的感染,高胆红素血症又可引发全身各脏器功能受损、免疫系统的受损和凝血功能障碍等全身性影响。而这些影响又会造成患者手术耐受性降低,导致术后并发症发生率及死亡率升高。因此,肝门胆管癌合并高胆红素血症的患者常规行术前减黄在20世纪被认为是共识。但是随着临床研究的发展,很多学者开始对这一共识提出质疑。    

目前,对于术前减黄的必要性,减黄的指征方式及减黄后的手术时机仍存在争议。    

一.术前减黄的必要性       

术前减黄的临床价值不言而喻,近年来也有研究显示术前减黄或许增加术后并发症发生率,甚至与术后病死率相关。但也有研究显示,术前减黄虽然没有降低术后并发症发生率,但确实可以降低肝门胆管癌患者行肝切除术后发生肝肾功能不全的发生率。血清总胆红素340umo1/L是唯一影响术后肾功能不全的重要危险因素。 有学者曾提出了“非必要减黄”的概念学说，也就是无症状的黄疸患者，经过了术前减黄后，不仅延长了手术等待时间，而且导致术后并发症的发生率提高了1倍。     

所以，并不是所有合并黄疸的患者都需要接受术前减黄。对此，关于患者是否需要采取术前减黄措施，还需要经过严格的评估来决定。术前减黄与否需要根据患者的胆红素的水平、计划残肝体积以及患者本身的全身情况决定。对此,国内专家学者建议出现如下情况时可行术前减黄措施:1.高龄者;2.预计残留肝体积小于40%,尤其需要行门静脉栓塞者;3.黄疸时间持续大于2周者;4.合并胆管炎者;5.凝血酶原时间明显延长者;6.有明显的营养不良或低蛋白血症,且无法耐受手术,估计通过减黄有机会手术切除者;7.并存病需要一定时间的准备者;8.术前胆红素水平较高(即重度黄疸)者。通过此共识，可有效指导临床治疗。    

二、术前减黄方式    

术前减黄方式的选择方面争论也较大,部分学者主张行PTCD术及必要时的术前PVE,而欧美学者多主张ERCP安置内支架减黄。术前PTCD引流结合PVE能够提高大范围肝切除患者的手术耐受性及RO切除率,但是有导管脱落、穿刺失败、胆汁外引流后水电解质紊乱等相关并发症,而ERCP内支架引流虽然不会影响胆红素肠肝循环,但可能会有胆道系统感染及胰腺炎等并发症的发生,而且有可能加重胆管周围炎症反应而加大手术难度。     

随着医学技术进步,PTCD的并发症已有明显减少,因此,多数学者首选做PTCD,但仍需结合影像学引导及操作熟练程度行个体化选择。对于单侧或双侧引流的问题也存在较大争议,有部分学者认为双侧引流,即全肝引流可以较好地引流出胆汁,能较快地降低胆红素水平,并且可以通过选择性胆道造影更明确胆管病变范围。而也有学者认为,双侧引流可能加大胆管炎发生率及胆道种植转移的概率。    

三.减黄后的手术时间    

目前国内外建议减黄后维持时间在2周以上,也有部分学者建议至少维持4-6周时间。但减黄时间的延长可能会加重胆管周围炎症反应,甚至出现肿瘤进展导致延误手术时机等相关问题。因此,需要根据患者的全身情况、肝功能恢复情况和胆红素下降速度等情况综合制订合理的减黄策略。      

综上所述，对于肝门胆管癌所致的黄疸，不是所有/有手术机会的患者都能够在术前减黄中获益。是否术前行减黄应对患者一般情况、黄疸水平以及拟行的手术方式详细评估后再来决定，而且应尽量选择不影响其，后续手术的治疗方式。对于已经失去根治性手术机会的患者，减黄方式应以提高生活质量为主要目的，因为过于激进的减黄治疗可能对预后造成负面影响。[参考文献]1. Pisters PWT,Hudec WA,Hess KR.et al. Effect of preoperative biliary decompression on pancrealicoduodenectomy-associated morbidity in 300 consecutive patients. Ann Surg, 2001。234:47-55.2. Jagannath P ,Dhir V ,Shrikhande S,et al. Effect of preoperative biliary stenting on immediate outcome after pancreaticoduodenectomy. Brtish Journal of Surgery 。2005。92 :356-361.3. Seyama Y ,Kubota K, Sano K,et alLong -term outcome of extended hemihepatectomy for hilar bile duct cancer with no mortality and high survival rate. Ann Surg，2003,238:73-83.