随着社会的发展，糖尿病患病率不断攀升。尤其在我国，近30年来糖尿病患病率升高了十多倍。造成我国糖尿病患病率急剧升高的原因有很多，人口老龄化是重要原因之一。在我国糖尿病绝对人数不断增加的同时，老年糖尿病患者的人数也在快速增加。有关老年糖尿病的年龄切点目前尚不统一。中华医学会糖尿病分会制订的《中国2型糖尿病防止指南》将≥60岁的糖尿病定义为老年糖尿病，包括60岁以前诊断的和60岁以后诊断的糖尿病。国际糖尿病联盟（IDF）2013年发布的《老年2型糖尿病管理全球指南》则将老年糖尿病年龄切点定在70岁。

    糖尿病易于合并高血压，老年糖尿病更易合并高血压。IDF指南推荐老年糖尿病患者高血压的诊断标准为收缩压≥140mmHg（1mmHg=0.133kPa）和（或）舒张压≥90mmHg.糖尿病和高血压的并存使心血管风险显著增加，且随着年龄增加心血管风险更大。ADVANCE研究显示，糖尿病合并高血压的患者年龄每增加10岁，大血管或微血管风险就增加24%.有效控制血压是降低老年糖尿病患者心血管风险的重要措施，兹就老年糖尿病患者的血压管理作简要讨论。

    一、老年糖尿病患者高血压的特点

    1.收缩压升高较舒张压升高更加明显，脉压差增大。老年人主动脉及其分支等大血管出现硬化，使收缩压升高较舒张压升高更加明显，导致脉压差增大。部分患者收缩压≥140mmHg（1mmHg=0.133kPa）而舒张压<90mmHg,称为单纯收缩期高血压（ISH）。老年糖尿病患者更易出现脉压差增大和单纯收缩期高血压。

    2.易发生**性低血压。在合并糖尿病的老年患者中，由于其动脉硬化程度重，迷走神经兴奋性降低，压力感受器对张力和压力变动的调节能力减弱，容易发生**性低血压。

    3.血压波动大，昼夜节律异常。老年糖尿病患者经常出现颈动脉僵硬，使得压力感受器敏感性降低，可引起血压调节功能减退，使得血压受**、季节及进食等因素的影响较一般高血压患者明显。部分患者夏季血压并不高，冬季血压明显升高；餐后低血压更常见且程度重；清晨血压急剧升高。这使得老年糖尿病患者易于出现隐匿性高血压（maskedhypertension）。动态血压监测显示，合并高血压的老年糖尿病患者血压昼夜节律常消失，非杓型血压的发生率很高。这些特点在一定程度上影响了老年患者的降压疗效，使血压控制效果不佳。因此对老年患者开展动态血压监测，了解其血压波动情况，以便调整降压药物用药时问尤为必要。

    二、老年糖尿病患者降压治疗的益处

    目前尚缺乏存合并高血压的老年糖尿病人群中开展的比较不同降压目标对临床结局影响的随机对照临床试验，有关老年糖尿病患者降压治疗的益处及血压控制靶标的信息主要来自老年人群降压临床试验的糖尿病亚组分析及糖尿病患者降压临床试验的老年亚组分析结果。

    老年收缩期高血压项目（SHEP研究）是较早的老年患者降压治疗临床试验，结果显示，老年糖尿病患者降压治疗（收缩压控制到140——160mmHg）也能降低心血管事件，而且心血管事件风险降低幅度为非糖尿病患者的2倍。ADVANCE研究入选了11140例55岁以上2型糖尿病患者，其中<65岁4527例，65——74岁5605例，≥75岁1008例。在总共ll140例患者中，5569例接受活性降压药物（培哚普利4mg和吲达帕胺1.25mg的复方制剂）治疗，5569例接受安慰剂治疗，平均随访4.3年：研究结束时，<65岁活性药物治疗组甲均血压为133/77mmHg,65——74岁活性药物治疗组平均血压为135/74mmHg,≥75岁活性药物治疗组平均血压为137/72mmHg.各年龄段活性药物治疗组血压均低于安慰剂组，其中<65岁者两组血压差异为5.5/2.2mmHg,65——74岁者2组血压差异亦为5.5/2.2mmHg,≥75岁者两组血压差异亦为6.9/2.3mmHg.于所有年龄段，活性药物治疗组一级终点（大血管和微血管事件的复合终点）事件均较安慰剂组降低，且高龄组相对风险降低更为显著：于<65岁者，在5年时间里要减少1个一级终点事件需治疗118例患者：于65——74岁者，需治疗71例患者才能减少1个一级终点事件：于≥75岁者，只需治疗21例患者即可1个一级终点事件。ADVANCE研究还显示，于老年糖尿病患者，培哚普利和吲达帕胺的复方制剂具有良好的安全性和耐受性。

    三、老年糖尿病患者血压控制靶标

    降压治疗对合并高血压的老年糖尿病患者的获益目前已无争议，不过，对于这一人群的血压控制目标（即靶标）尚有不同意见。INVEST研究的糖尿病亚组入选的6400例糖尿病患者大多数为老年患者，平均年龄66岁，结果显示，收缩压<115mmHg或舒张压<65mmHg会增加死亡率。ACCORD血压研究的亚组分析显示：于65岁以上亚组，强化降压组（目标收缩压低于120mmHg,最后达到的平均收缩压为119.3mmHg）和标准降压组（日标收缩压低于140mmHg,最后达到的平均收缩压为133.5mmHg）相比并无明显获益（惟卒中轻度减少），但不良反应增加。这些研究显示，老年糖尿病患者血压控制过低有害无益。

    IDF（老年2型糖尿病管理全球指南》推荐对老年糖尿病患者进行分层管理，该指南将老年糖尿病患者分为3类共4组，第1类患者生活***（functionally independent），日常生活活动能力（ADL）未严重受损，无需照护者（caregiver）；第2类患者生活不能自理（functionally dependent），ADL严重受损，洗澡、穿衣、自我照顾均有困难，需要照护者；第3类患者为晚期的余寿不长者（end of life care），有严重的伴发疾病或肿瘤，预期寿命不到1年。IDF指南还将第2类患者进一步细分为A、B组，A组患者的特点是虚弱（frail），往往有明显的乏力、近期体重降低、活动力严重受限、易跌倒；B组患者特点是痴呆（dementia），体力尚可但认知能力严重减退。IDF指南推荐第l类老年糖尿病患者和第2类B组患者的血压控制目标为140/90mmHg;第2类A组患者的血压控制目标为150/90mmHg;第3类患者的血压要求则更宽松，没有具体的控制靶标，只是在高血压威胁患者生命时才给予降压治疗。IDF指南关于老年2型糖尿病患者的分层及血压控制靶标同样适用于老年1型糖尿病患者。

    四、老年糖尿病患者降压治疗策略及降压药物的选择早期降压、早期达标对于合并高血压的老年糖尿病患者具有重要意义。可先进行生活方式干预，包括限钠、戒酒、戒酒，有条件的患者应鼓励进行有规律的运动。中等程度的限钠约能降低收缩压5mmHg,降低舒张压2——3mmHg.

    IDF指南推荐，在给予上述非药物治疗6周后血压仍不能达标的老年糖尿病患者应启动药物治疗。IDF指南推荐首选血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂，尤其是在合并糖尿病肾病时。不能耐受ACE抑制剂者可用血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）。ACE抑制剂及ARBs不仅能有效降低血压，还有一定的靶器官保护作用及改善糖代谢的作用。ACE抑制剂或ARBs不达标者首先加利尿剂或钙通道阻滞剂（CCBs）。利尿剂应用早期可有血容量减少和心排出量降低，但2周后即可恢复正常，这时总外周阻力开始下降、小剂量利尿剂（氢**12.5——25mg/d）具有与大剂量相同的降压效果，但对代谢和电解质的影响降低，故目前推荐使用小剂量利尿剂。某些利尿剂如吲达帕胺还可通过扩张血管而降低血压。CCBs可减少周围血管阻力，改善动脉顺应性，不影响电解质代谢、血糖及血脂代谢，尤其适用于老年ISH患者。心律快或有冠心病者可联合应用β受体阻滞剂。β受体阻滞剂能对抗儿茶酚胺类物质，降低心律，减少心搏量，对心律快或有心绞痛、心肌梗死的老年糖尿病较为适用。α受体阻滞剂可能有益，尤其是在前列腺肥大的患者。

    IDF指南还推荐，如果一种降压药的疗效不满意但患者可以耐受，一般并不建议停用，而是联合不同类别的降压药。如果出现了不良反应或没有观察到治疗反应，则建议换用另一种不同类别的降压药。

    IDF指南关于老年2型糖尿病患者的降压治疗策略及降压药物的选择同样适用于老年1型糖尿病患者。

    五、老年糖尿病患者降压治疗的注意事项

    老年糖尿病患者降压治疗应特别关注安全性，应对患者或其照护者进行降压药物安全性方面的教育。在开始降压药物治疗时应检查患者的肾功能及血电解质水平，并定期复查，合并高血压的老年糖尿病患者往往有肾小球动脉硬化，应用ACE抑制剂或ARBs类药物容易发生一过性的肾小球囊内压力降低，使肾小球滤过率明显下降而致肌酐及血钾水平上升，这部分患者用药过程中应严密监测肾功能及血钾变化情况，防止肾功能严重恶化及高钾血症的出现。利尿剂有升高血糖之虞，还可引起血容量不足、低钾血症及高尿酸血症，治疗过程中应需注意。IDF指南推荐：于第2类老年糖尿病患者，利尿剂容易诱发跌倒、虚弱，应特别注意。β受体阻滞剂有负性肌力作用及减慢心律的作用，还可影响糖脂代谢，也需注意。

    所有药物都应从最低剂量起始。根据患者血压的反应逐渐加量，以免引起低血压、心脑肾等组织灌注不足等不良反应。建议应用长效降压药，每日服药1次，使24h血压均获控制，可提高降压效果和患者依从性。在降压治疗中，监测坐位或卧位血压的同时应注意监测直立位血压，以及时发现**性低血压，并在治疗中向患者或其照护者宣教**变换时动作宜缓慢，避免因**性低血压造成意外。提倡联合用药，有助于减少不良反应，但应避免以下联合：ACE抑制剂+ARBs、保钾利尿剂+ACE抑制剂/ARB、β受体阻滞剂+维拉帕米（verapamil）。

    作者：上海交通大学医学院附属新华医院内分泌科 刘玥玥，苏青来源：中华内分泌代谢杂志2014年11月第30卷第11期