21岁学生主因发热（口温38.7℃）就诊，已服用退热药5日，未见好转。近日来，疲倦加重，食欲减退。追问病史，起病时咽喉疼痛，吞咽时加剧。其与父母同住，父母未患病。

    体格检查发现，咽喉严重充血，扁桃体肿大并有渗出。双侧颈部可触及多个肿大淋巴结；直径约1cm，轻微触痛。双肺清；心音正常；右肋弓下2cm可触及肝缘；脾尖亦可触及。

    1.鉴别诊断？

    ο  该病人患渗出性咽炎，病原可为细菌或病毒：A族β溶血性链球菌、白喉、淋球菌和Epstein-Barr 病毒（EBV）。

    ο  全身症状与EBV、CMV（巨细胞病毒）、急性HIV、人类疱疹病毒6、弓形虫、腺病毒、副粘病毒和肝炎（A、B、C）感染。但是，除EBV外，其他感染渗出性咽炎并非常见症状。该病人年纪轻也与EBV咽炎相符（传染性单核细胞增多症）。

    ο  淋巴结病、肝肿大、脾肿大也提示白血病、淋巴瘤和Hodgkin's病的可能性。

    2.什么是传染性单核细胞增多症？

    传染性单核细胞增多症是发热（可高至40℃）、咽炎和淋巴结病为特征的临床综合征。其他表现还有全身乏力、头痛、异型淋巴细胞、嗜异凝集抗体、一过性轻度肝功能异常和脾肿大。较少见的症状是脑膜炎、脑炎和血小板减少。病原是EBV，一种疱疹病毒。

    EBV是普遍存在的最常见的人类病毒之一。到40岁的成年人95%都感染过该病毒。许多儿童在幼年已感染。早期感染往往是无症状的，与其他疾病不易鉴别。虽然感染后获得终身免疫，但是感染个体不能清除EBV——病毒在体内呈休眠状态，可在唾液中再次出现而不伴有症状。随后的原发感染亦可无症状，但35-50%的青少年和青年将发展为传染性单核细胞增多症。通过与急性感染个体唾液直接接触而实现人-人传播：

    §通过接吻——传染性单核细胞增多症也被称为“接吻病”。

    §共用餐具进餐。

    §吸入由咳嗽或喷嚏产生的带菌飞沫。

    从潜伏期到显性疾病需3-4个月。完全自愈需1-2个月；该疾病很少持续长达4个月。如果超过4个月，称为慢性EBV感染。但是，实验室证据极少支持慢性EBV感染。若症状持续6个月以上，应寻找其他病因。

    3.诊断该疾病需哪些实验室证据？

    该病人渗出性咽炎，虽然细菌性咽炎（如：溶血性链球菌咽炎）需排除，传染性单核细胞增多症是最可能的诊断。如果没有咽炎，列出的鉴别诊断须考虑。建立诊断需以下实验室证据：

    ο 咽部分泌物培养确定是否细菌性感染。快速抗原试验可在几分钟得到结果，对链球菌咽炎有价值。

    ο 全血细胞计数：传染性单核细胞增多症典型的血象是最初粒细胞减少，随后淋巴细胞性白细胞增多，白细胞计数在12–25X109/L，淋巴细胞占60-90%，10%以上的淋巴细胞异型性，较正常淋巴细胞大。白细胞计数通常3-4周恢复正常。

    ο 嗜异凝集试验：嗜异抗体是一种人抗体，可凝集动物红细胞。在传染性单核细胞增多症，嗜异抗体在病初1个月滴度增加。滴度随后下降，但在3个月时可测到。绵羊红细胞用于Paul-Brunnell，马红细胞用于Monospot试验。假阳性率低。因此，典型的临床症状加上嗜异抗体阳性即可诊断该疾病。假阴性结果达15%，主要发生在幼儿。

    ο 血清学试验：当临床症状典型，但重复测试嗜异性抗体结果均为阴性，需以血清学实检测定病毒标记物，以鉴别传染性单核细胞增多症和其他类似疾病（参见之前鉴别诊断列表）。最佳测试组合包括针对病毒壳抗原的IgM 和IgG抗体、针对早期抗原的IgM 抗体和针对病毒核心抗原的抗体。