依托咪酯用于危重症患者的问题引起不少争辩。因此，关于单次剂量依托咪酯是否利于危重症患者气管插管的两种不同观点在欧洲麻醉学杂志上发表。首先，我们应该对作者们的努力表示赞扬，他们广泛分析文献，努力传达给读者。作为这个激烈辩论的评判，我希望借此机会阐明几个问题。

    首先，毫无疑问，单次剂量依托咪酯会减少肾上腺分泌皮质醇（原发性肾上腺功能不全）。这种阻滞可在给药48小时内扭转。但是，多年以来，持续输注非催眠剂量的依托咪酯被用于治疗严重的库欣综合征，并未出现任何安全危险。另外，我们发现给予中等剂量氢化可的松治疗依托咪酯相关的肾上腺功能不全，对心血管没有好处。提示我们如果有这种作用的话，那么在危重症患者心血管功能紊乱中，药物引起短暂荷尔蒙紊乱也仅起了一个小作用。

    其次，其他催眠药和阿片类药物也可以通过减少促肾上腺皮质激素释放而影响皮质醇合成（继发性肾上腺功能不全）。严重颅脑损伤患者，高剂量丙泊酚或硫喷妥钠产生的代谢抑制，与血清低浓度皮质醇和促肾上腺皮质激素有关。这表明除了依托咪酯，其他镇静剂也通过中枢机制引起皮质醇分泌基线下降。

    第三，读者需要考虑不同变量之间的关系未必就是因果关系。因为依托咪酯通常用于较稳定患者，对依托咪酯真实风险性的评估，甚至在队列研究中经过统计校正的结论都显示出很大的投机特点。在这个特殊背景下，两个旨在探讨依托咪酯对病人的影响的随机对照试验，结果发现依托咪酯与氯胺酮和咪达唑仑没有差异。特别的，在贾布里等给予氯胺酮的研究中，50%的患者对促肾上腺激素刺激试验无反应。强调引起危重症患者肾上腺功能紊乱的原因很多。

    第四，大量证据支持动脉低血压和血清低激素浓度之间有关系，特别是严重颅脑损伤的患者。而依托咪酯的血流动力学资料显示，依托咪酯在限制这种副作用方面优于目前所有可使用的诱导剂。

    第五，主要的问题是在严重脓毒症和脓毒性休克患者中使用依托咪酯。但是对脓毒症产生垂体和肾上腺组织代谢效应的事实应加以考虑。大量事实证明肾上腺功能和脓毒症之间有相互影响。60%严重脓毒症和脓毒性休克患者符合肾上腺功能不全的标准，而这些病人肾上腺功能不全的发生率与高死亡率相关。依托咪酯诱发的皮质醇合成阻滞，并由此引起血清11β-羟化酶积聚和血清皮质醇对促肾上腺激素激发试验的低反应，给出了两个可以表明药源性肾上腺损害的诊断标准。除了罕见的遗传性11β-羟化酶缺乏，没有其他引起肾上腺抑制的临床表现伴随血清11β-羟化酶积聚。因此，伴随的血清皮质醇和11β-羟化酶的血清水平对于鉴定严重脓毒症患者肾上腺功能不全是否由依托咪酯引起是必要的。令人惊讶的是，这些标准在探讨严重脓毒症患者是否由依托咪酯引起肾上腺功能不全的研究中未被利用，使得所有关于这类病人是否应该使用依托咪酯的报告让人怀疑。

    因此，我们对依托咪酯的相关研究仍将继续。