一、病例介绍

    （一） 主诉：关节疼痛9年、乏力2年、手抖1年。

    （二） 病史：患者，男性，21岁。1991年开始双膝、踝关节疼痛，以活动开始时明显，稍活动后缓解，持续长时间活动又加重，需要休息一段时间后才能再行走，不伴发热、晨僵和皮疹，外院仅应用“止痛药物”症状稍有缓解。1994年先后出现右膝和左膝关节肿胀，无局部发热和发红，持续2周后经“关节腔穿刺抽液”肿胀消失。1995年发现有“全身骨质疏松”，1998年出现双下肢活动后乏力，上下楼、下蹲和蹲位站立困难，1999年4月开始出现双手颤抖，以紧张时明显，症状逐渐加重。近1年体重下降8公斤。患者有轻度口眼干燥，但否认腮腺部位肿大、肌痛、多尿多饮、腰背疼痛、足跟肿痛、眼红、发作性肢体瘫痪和雷诺现象等。家族史：姐姐有类似症状。

    （三）入院查体：体态消瘦，四肢毛发多，肋骨骨软骨交界处有轻度串珠状改变，牙齿无脱落，牙龈无萎缩，脾脏可触及，下蹲后不能站立，双手平伸有粗震颤，全身骨和关节均有中度压痛，无肿胀，双膝关节有骨摩擦音，四肢肌力和肌张力正常，浅表淋巴结、心、肺、肝和神经系统均无异常。

    （四）辅助检查： 1995年外院检查： 血钾降低（3.16mmol/L），血氯偏高（115.9mmol/L），碱性磷酸酶升高（367IU/L），尿pH值为7.0，查颅骨、腰椎及骨盆、手等诸骨X线片：骨密度降低，广泛骨小梁模糊，呈毛玻璃样改变，骨皮质变薄，边缘模糊，膝关节有间隙变窄，髁间棘变尖，边缘有骨刺形成。骨密度扫描提示有骨质密度降低。

    （五）病例特点：

    1.青年男性，幼年起病，病程9年；

    2. 主要表现为双膝和踝关节疼痛，膝关节一过性肿胀，全身骨及关节压痛，X线片和骨密度检查证实有骨软化、广泛骨质疏松及骨质增生；

    3.有轻度口眼干燥；

    4.曾有低血钾、高血氯和碱性尿。

    （六）初步诊断：1.全身骨质疏松原因待查：成骨不全症？干燥综合征？肾小管酸中毒？2.骨关节炎（继发性）；3.血清阴性脊柱关节病？

    （七）初步治疗：给予凯思立D 1片，每日2次，20%枸橼酸钾10毫升，每日3次，阿仑磷酸钠（福善美）10毫克，每早1次（空腹），及扶他林25毫克，每日3次对症处理。

    （八）住院经过：入院后检查：动脉血气分析：pH7.39， PO2 117.3mmHg，SO2 98.4%， BE-7.6，HCO3- 15.9mmol/L，PCO2 26.8mmHg，尿常规：pH6.0～7.5，比重1.010～1.020，尿钙8.02mmol/24h（正常值2.5～7.5mmol/24h），尿钠123.36mmol/24h（正常130～260mmol /24h），尿钾24.696mmol/24h（正常51～102mmol/24h），尿磷12.528/24h（正常35.5～54.9mmol/24h）， 血清铜蓝蛋白：84.5mg/dl（正常值200～400mg/L）， 血清铜373.6mg/L， 尿铜：103.2ug/24hr，血碱性磷酸酶174.3U/L，HLA-B27：阴性。骶髂关节正位片：除骨质疏松外，其它无异常。腹部B超：肝实质回声弥漫性增粗增强，脾大（13cm×4cm）。眼裂隙灯检查：双眼周边角膜后弹力层可见棕黄色颗粒状浑浊（K-F环）。头颅CT：双侧丘脑区可见对称性的低密度区，边缘模糊，双侧侧脑室前角、三脑室、中脑导水管扩大，部分脑沟增宽，考虑基底核团变性疾病。其它正常的项目包括肝肾功能、血清甲状旁腺激素、游离T3、T4、TSH、血沉、血电解质、各种自身抗体、免疫球蛋白、心电图、肌电图、脊髓MRI、肾图、肾上腺B超、Schirmer's试验、泪膜破裂试验、角膜荧光染色、糖片含化试验以及氯化铵负荷试验。

    （九）最后诊断：1.全身骨质疏松和骨软化：肝豆状核变性；2.骨关节炎（继发性）

    （十）治疗：教育患者避免高铜饮食如动物肝脏和甲壳类动物，建议进高蛋白、高碳水化合物和低脂饮食。停用20%枸橼酸钾，在应用凯思立D 和阿仑磷酸钠（福善美）的基础上，给予硫酸锌50mg，每日3次，青霉胺 0.25，每日1次，后逐渐增加至0.5，每日3次治疗。

    （十一）随诊：随访半年关节和骨症状明显改善，双手震颤也有所缓解。

    二、诊治思维过程

    （一）诊断及其依据

    1.肝豆状核变性，诊断主要依据：（1）有家族史；（2）角膜上K-F环；（3）有椎体外系症状：双手震颤。（4）化验血清铜蓝蛋白降低、血清铜总量下降和24小时尿铜排泄升高； （5）有肝实质慢性损害； （6）双侧丘脑区可见对称性的低密度区，边缘模糊；

    2.膝骨关节炎（继发性），诊断主要依据：（1）有膝关节疼痛，活动后加重；（2）查体有膝关节骨摩擦音；（3）无晨僵；（4）X线片有膝关节骨质增生：关节间隙变窄，髁间棘变尖，边缘有骨刺形成；（5）有原发病肝豆状核变性。

    （二）鉴别诊断及依据

    根据患者为幼年发病、轻度口眼干燥、下肢大关节疼痛和一过性肿胀，全身广泛骨质疏松和骨软化为中心进行以下鉴别诊断：

    1.原发干燥综合征（继发肾小管酸中毒）：

    支持点：（1）有口眼干燥；（2）曾有低血钾、高血氯和碱性尿；（3）有全身广泛骨质疏松、骨软化；（4）有一过性关节炎及持续关节痛。

    不支持点：（1）无发作性低血钾性软瘫；（2）确定口眼干燥的客观检查如Schirmer's试验、泪膜破裂试验、角膜荧光染色及糖片含化试验均正常；（3）氯化铵负荷试验正常；（4）入院后检查血钾、各种自身抗体及免疫球蛋白均正常；（5）角膜上有K-F环（图1）；（6）血清铜蓝蛋白降低；（7）双侧丘脑区可见对称性的低密度区。从本次入院情况来看，诊断本病缺乏依据。

    2.成骨不全症：

    支持点：（1）幼年发病；（2）有全身普遍骨质疏松；（3）有类似症状的家族史。

    不支持点：（1）无皮肤菲薄及皮下出血；（2）巩膜无变化；（3）无成齿不全和膜性颅、（4）角膜上有K-F环；（5）血清铜蓝蛋白降低；（6）双侧丘脑区可见对称性的低密度区。本病可以排除。

    3.其它：内分泌疾病如甲状腺功能亢进或减退、甲状旁腺功能亢进、糖尿病、皮质类固醇增多症等可引起全身性骨质疏松，但该病例缺乏以上疾病的特点，这些疾病相关的化验检查均无异常，可排除这些疾病。药物如抗癫痫药物、皮质类固醇激素、肝素均可引起骨质疏松，但该患者无应用以上药物史，可以排除。