病例：患者，女，42岁，因“发热，颈前区疼痛7天”入院，入院前一周左右，患者因感冒后出现发热，最高达39度左右，伴咳嗽，咳少许黏液痰，无咯血，痰中带血等，无盗汗，伴颈前区疼痛，吞咽时加重，伴食欲减退，多汗，经抗生素治疗无明显缓解，故来我科，自发病以来，精神饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

    既往10年前行剖宫产术，无药物过敏史，无遗传家族病史。

    体检：T37.9, P118bpm,R23bpm,Hp120/70mmHg,身高167CM，体重60kg,发育正常，营养中等，神清合作，自主体位，全身皮肤黏膜无黄染，颈部淋巴结可触及肿大无压痛，颜面无畸形，无突眼，咽充血，双侧扁桃体无明显肿大，双手细颤（+），甲状腺2度肿大，右侧触痛明显，未闻及血管杂音，双肺呼吸音清晰，未闻及明显罗音，心界不大，心律118bpm，无杂音，腹部无异常，双下肢无明显水肿，生理反射存在，病理反射未引出！

    问题：该病人你的初步诊断是？鉴别诊断是？

    进一步需要完善的检查？

    检查结果：

    血常规：血红蛋白102g/L，白细胞2.9*10^9余均正常

    甲状腺功能：FT3升高 FT4升高 TSH减低，TGAb,TMAb（-）

    ESR：

    肝肾功能无异常

    心电图提示窦性心动过速

    甲状腺彩超：甲状腺弥漫性病变（考虑甲状腺炎）双侧颈部多发性淋巴结肿大

    甲状腺ECT：甲状腺正常解剖位置未见清晰完整的甲状腺显象，仅甲状腺右叶少许组织显象，甲状腺组织对核素摄取能力明显减低；提示：双侧甲状腺弥漫性低功能病变。

    治疗及转归：给予泼尼松片30mg/d，普奈洛尔10mg, tid,po，升白等治疗，治疗15天后，复查，血常规正常，甲状腺功能还是提示甲状腺毒症，出院后门诊随访

    病例讨论：

    亚急性甲状腺炎，女性多见，目前认为与病毒感染有关，常见病毒包括柯萨奇病毒，艾柯病毒，腮腺炎病毒等

    临床表现：首先出现肌痛、咽炎、低热和乏力等前驱症状，随后出现弥漫性甲状腺肿大，甲状腺触痛，颈部疼痛等，整个腺体都可累及。半数患者可出现甲状腺功能亢进，主要由于激活的细胞毒T淋巴细胞破坏了甲状腺滤泡所致，导致大量的T3和T4释放入血，通常持续3~4周甲状腺储备耗竭时甲亢终止。

    整个过程包括3个阶段：

    起始阶段是FT4升高，抑制TSH水平的甲状腺功能亢进表现；

    第二阶段是FT4降低和TSH升高的甲状腺功能减低阶段，这一阶段可延续数周到6个月；

    第三阶段是6~12个月后病人甲状腺功能恢复正常。

    本病临床上大部分病人不出现甲减期，经历甲亢期后，由过度期直接进入恢复期，少数病人出现甲减期，约2~4个月，甲状腺功能逐渐恢复正常；个别病人由于甲状腺损坏严重，进入甲减期后，不能恢复，留下永久甲减的后遗症。

    实验室检查：血沉增快，CRP增高，抗甲状腺过氧化物酶和抗甲状腺球蛋白通常正常，24小时摄碘率减低；

    治疗可以采用NSAID类药物缓解疼痛，彻底减轻疼痛大概平均时间是5周，若疼痛症状1周内无缓解可以采用泼尼松治疗，国内一般采用30mg/d，国外多采用40~60mg/d，4~6周内逐渐减量至完全停用，激素可以在48h内缓解疼痛，但是不能阻止早期或晚期的甲状腺功能改变，甲状腺功能亢进症状可以采用贝他受体阻滞剂治疗，如普奈洛尔或阿替洛尔直到FT4恢复正常。大约2%患者会复发。

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