患者 刘某  性别 男 年龄  14岁 家庭住址 四川省某某县某某镇 初中二年级学生 初诊时间1989年5月21日

    主诉 双眼复视一天加重一天

    现病史 患者在二天前中午放学时，在没有其它病的情况下发现头晕，看一物如二，但只要盖上一只眼就没有问题，回家后到村医看病，诊断为感冒，给了一点感冒药（药品不祥）下午在家休息没有上学。第二天复视加重来诊断。

    查体 患者视力双眼1.5 右眼外斜20度 眼睑（-）泪器（-） 结膜轻充血 巩膜无黄染 裂隙灯显微镜检查：角膜透明 KP （-），前房AR（-）虹膜，晶体未见混浊 眼底镜下玻璃体，眼底的黄斑 视网膜 视**都没有发现有明显病灶。眼压  B超检查 玻璃体、视网膜也未见明显病灶。

    个人史 ：身体发育正常，没有患过传染病，

    家族史： 父母是表兄妹。

    查体 :血压125/80ＭＭＨＧ　体温　３7.５　脉搏 68/分 呼吸 23次/分 心律 68次/分

    患者痛苦病容，有向右代偿性头位，耳鼻喉未见异常，胸部双则对称，呼吸正常，呼吸 23次/分 ，未闻及哮呜，心律齐，心律 68次/分 ，未听见杂音，腹部检查未扪及肝脾肿大。无压痛反跳痛。四肢活动正常，未反应有手脚麻目的表现。其余未查。

    血常规，小便常规一切正常。X光，B超 心电检查也没有发现异常。全身情况也没有发现异常。

    初步印象：1）右眼外斜视 2）双眼复视  3）右眼病毒性眼肌麻痹性疾病。

    这个病人是我在眼科人生中最最难忘的一个病。可能大家都会认为，这有什么难忘，这种情况不就是一个斜视，复视吗？临床上看得太多了。其实这个病的治疗过程给了我上了人生中最最难忘的一课。

    这里我就慢慢说说这个患者治疗过程吧。

    本来这个病人当时的检查除了斜视。就是一个复视。而引起复视的原因就是一个斜视。而引起斜视的原因有可能就是眼肌麻痹。治疗可以考虑从神经保护性药的治疗。中医认为是风。叫风牵偏视，可以用养血祛风的治疗。但是因为患者家长的特殊情况当地党委和**领导要我亲自送到省上诊治。当年的交通也很不方便。当天又下起大雨。我和患者还有患者的父亲在大雨走了三个小时的山路才到有长途汽车的地方，赶到成都都是下午四点了，我们直奔成都中医大学附院眼科。正好还没有下班，我的一个带我的导师还正在忙。见我带了病人去（因为我是很难有时间去看她们）就打电话叫了我的另外几个导师（说实话我的这几个导师都是全国有名的眼科专家）一方面看看这个病人，主要是大家难得见面。会诊的结果，认为是病毒性眼肌**可能性最大，建议到省人民医院打一个CT看看。（当时在成都也就只有川医和省医才有CT）。就这样我只好第二天带患者到省人民医院眼科找我的一个师兄。我们的师兄又带我找了省医眼科的樊主任。诊断还是病毒性眼肌麻痹，但是又建议到神经科会诊一下，就开了一个会诊单，我们又到了神经科。神经科的主任看了看说没有问题，结果这时有一个在省人民医院进修的医生，是一个女的，听说是森工局医院来进修的医生，她又来看了看，看得很认真。没有想到的是，她看后就给这位神经科的主任说；“这个患者好像是格林巴氏综合症啊”这个主任听后就又很认真的看了看。当时就说肯定是格林巴氏综合症，立即就开了入院证收入住院治疗。在办好入院手续后，我也就在当天返回了我们医院。

    40多天后患者的父亲带孩子回来了。而且专门来感谢我。说要不是我带孩子到成都可能孩子就没有了。说孩子入院后一天格林巴氏综合症的表现就明显出来了。孩子现在出院了，要我看看有没有必要再开一点什么药。我问了一下，出院时开的药还有吗？他说：还有三天的药。我说：哪三天后带来看看再说。没有想到第二天孩子的病就复发了。马上又到省医院住院治疗了二个月。好了后出院回家不到10天又复发了。最后又转到301医院神经科治疗了二个多月。回来后才十多天又复发了。这样反复的复发治疗。复发治疗。由于用了大量的激素孩子由一个精干的小伙子，变成了一个大胖子。复视和斜视在第一次治疗后就好了，也没有在复发过，现在过了这么多年了，这个孩子的孩子都上高中了。这个患者还是常常有复发的情况。而且现在每次复发再也不上医院了自己在家就知道用什么药治疗了。这就叫久病出良医吧。

    这个病人给我有教训是：

    当时的病人的确是没有什么特殊的表现。发现的问题只有复视和斜视，还有家族史中有一点就是父母是近亲。但是结果……

    一：这个病人如果当时不是因为某些特殊的关系没有到成都，我的诊断就有问题了。

    二：如果不是哪个进修的医生的认真，有可能在眼科的治疗也会出现问题。

    三：如果患者回来当天我开了药，不管正确与否第二天的复发，就是有一千张嘴也说不清了。要知道这个孩子多次反复治疗费用花了多少。孩子为这病还只好停学。家长和本人的心理压力有多大。

    最后我要说的就是通过这个病史，就是要希望我们每个医生，特别是眼科医生在医生这个位子上一定要小心小心又小心。你们大家可能听说过有这样一句话，说我们的眼科叫“金眼科”其实不是“金眼科”而是“精眼科”就是说眼科的诊断是一个很精细的事。一定要认真细致。

    说实话我对神经科一点也不熟悉。对格林巴氏病更是不了解。但是后来看了看这方面的知识，才知道这个病是指一种急性起病，以神经根、外周神经损害为主，伴有脑脊液中蛋白-细胞分离为特征的综合征。又称格林巴利综合征。任何年龄和男女均可得病，但以男性青壮年为多见。

    病因与发病机制目前尚未完全阐明，一般认为与发病前有非特异性感染史与疫苗接种史，而引起的迟发性过敏反应性免疫疾病，其主要病变是周围神经广泛的炎症性阶段性脱髓鞘。其临床症状为起病前1-4周有上呼吸道或消化道感染病史，或有疫苗预防接种史。四季均可发病，夏秋季为多。

    其临床特点以感染性疾病后1~3周，突然出现剧烈以神经根疼痛（以颈、肩、腰和下肢为多），急性进行性对称性肢体软瘫，主观感觉障碍，腱反射减弱或消失为主症。其具体表现为（1）运动障碍：四肢和躯干肌瘫是本病的最主要症状。一般从下肢开始，逐渐波及躯干肌、双上肢和颅神经，可从一侧到另一侧。通常在 1~2周内病情发展至高峰。瘫痪一般近端较远端重，肌张力低下。如呼吸、吞咽和发音受累时，可引起自主呼吸麻痹、吞咽和发音困难而危及生命。（2）感觉障碍：一般较轻，多从四肢末端的麻木、**感开始。也可有袜套样感觉减退、消失或过敏，以及自发性疼痛，压痛以腓肠肌和前壁肌角明显。偶尔可见阶段性或传导束性感觉障碍。（3）发射障碍：四肢腱反射多是对称性减弱或消失，腹壁、提睾反射多正常。少数患者可因椎体束受累而出现病理反射征。（4）植物神经功能障碍：初期或恢复期常有多汗、汗臭味较浓，可能是交感神经受**的结果。少数患者初期可有短期尿潴留，可由于支配膀胱的植物神经功能暂时失调或支配外括约肌的脊神经受损所致；大便常秘结；部分患者可出现血压不稳、心动过速和心电图异常等。（5）颅神经症状：半数患者有颅神经损害，以舌、咽、迷走神经和一侧或两侧面神经的外周瘫痪多见。其次为动眼、滑车、外展神经。偶见视神经**水肿，可能为视神经本身炎症改变或脑水肿所致，也可能和脑脊液蛋白的显著增高，阻塞了蛛网膜绒毛、影响脑脊液吸收有关。诊断本病根据感染性疾病后突然出现对称性是四肢远端感觉、运动及营养障碍和腱反射消失即可确诊。西医治疗主要是病因治疗，大剂量的激素治疗以及脱水治疗、营养神经等对症处理。但是到现在我也没有想明白，当时这个进修生是怎么确诊这个病的。而我的这个病最先就不是有运动障碍而是眼肌**临床表现在前。

    眼科同道们大家一定要记住我的这个教训。诊断一定要小心啊。开药一定要小心啊。一定要记住我们眼科是“精眼科”啊。要不然现在的医患关系可能就又有问题了啊。

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