一项新的病例对照研究——ICARO-3研究发现，急性颈内动脉（ICA）闭塞发生后，患者在症状出现4.5小时后接受标准静脉内（IV）溶栓治疗与在起病后6小时接受血管内治疗的有效率并无差异。研究结果公布于2014年国际卒中大会（ISC）。

    据该研究的主持人、意大利佩鲁贾圣玛利亚慈善医院的Maurizio Paciaroni博士介绍，血管内治疗与较高的颅内出血（ICH）发生率具有相关性，但是出血率增加并不会导致更高的死亡率。事实上，与tPA治疗组相比，血管内治疗组的死亡率显著降低。两组中伴有严重残疾患者数量与死亡数量几乎相同。

    Maurizio Paciaroni博士总结说：“鉴于该研究的非随机化设计，这些结果应当谨慎解读。我们期望将来的大型随机研究能证实这些结果。”

    病例对照设计

    本病例对照研究的目的是对比动脉内（IA）治疗（症状出现6小时内进行机械治疗或动脉内tPA治疗）与4.5小时内静脉内tPA治疗。

    本研究连续入选2010——2013年美国、欧洲（多数在意大利）和亚洲的37个卒中中心接受血管内治疗的患者。对照组为连续418例接受静脉t-PA溶栓治疗的患者，根据年龄、性别和卒中严重程度进行匹配。伴有所谓的串联闭塞（tandem occlusions,影响ICA颅外段和大脑中动脉）的患者也被纳入研究。纳入和排除标准依据SITS-MOST标准，排除80岁以上患者。

    治疗前，利用颈动脉超声、CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）或血管造影术诊断ICA闭塞。Paciaroni博士说：“医生可以根据临床表现和（或）神经影像学报告自行选择静脉或动脉内治疗。”

    主要疗效指标为90天时利用改良Rankin量表（mRS）进行残疾评估的有效结果（mRS得分，0-2）或无效结果（mRS得分，3-6）。安全性指标为90天时的死亡率、任何颅内出血、致死性颅内出血及其他不良事件。

    每组各有324名患者；两组的危险因素均衡，中位**卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分均为16,这意味着严重的卒中。所有接受IA治疗的患者都需通过血管造影术进行确定，而多数接受IV tPA治疗的患者通过超声检查和CTA进行诊断。

    IA组与IV tPA组中出现串联闭塞患者的比例均为13%.IA操作方法各不相同，包括支架置入术、IV与IA联合治疗以及利用机械疗法。

    对于主要疗效终点，研究者们发现，尽管利用IA治疗的有效结果绝对增加5%,但两种治疗方法间的差异并无统计学意义。

    表1 ICARO-3:主要疗效指标

    相比于IV tPA组，IA治疗组中的任何ICH与致命性ICH更常见，但总体死亡率却很低。两组中伴有严重残疾（mRS5-6）或死亡患者的比例相似。

    表2 ICARO-3:安全性指标
 

    相比于IV tPA治疗，单独进行机械治疗或IA与IV联合溶栓治疗具有较高的良好结局率或低死亡率。查看死因，两组间唯一的显著性差异是，IV tPA恶性水肿发生率更高（9.0% vs 4.1%,P=0.01），而IA治疗组继发性出血更常见（5.8%vs2.2%,P=0.01）。

    Paciaroni博士说：“关于有序分析，在调整了年龄、性别、NIHSS、存在糖尿病和房颤后，常见的比值比结果为1.15,无统计学意义。”（95% CI,0.86-1.54; P = 0.33）

    偏离主题？

    当被问及对于这些发现的观点时，北卡罗来纳州达勒姆杜克大学神经病学教授Larry B. Goldstein博士指出，溶栓对巨大血栓所致ICA闭塞似乎也没有效果，这可能是由于血栓太大的缘故。“试图利用血管内治疗用于巨大血栓所致ICA闭塞患者的治疗已经成为争论焦点之一。”

    ICARO-3是一项评估血管内治疗与标准IV tPA治疗ICA闭塞患者结局的病例对照研究。结果显示，患者结局并没有显著性差异，所以两种方法的作用相似。那些接受血管内治疗患者的出血似乎在增加。出现这种结果的原因是该研究是一项病例对照回顾分析。使用过许多不同的治疗方法，也使用过不同的血管内治疗方法；但颈内动脉闭塞或许是非常非常难以治疗的，无论我们选择何种方法。

    Goldstein教授补充说：“这项研究未能达到的也正是人们所希望的，即相比于静脉注射tPA,血管内治疗用于患者治疗的结局较好。我们能够鉴别那些对IV tPA治疗无反应的患者亚组，但目前尚未证明对于这部分患者血管内治疗比标准tPA治疗效果更好。”

    在去年的国际卒中大会上，3项III期临床试验——SYNTHESIS、MR-RESCUE（血栓切除术治疗卒中的机械取栓和再通研究）及IMS-III试验（卒中介入治疗III期试验），均未能证明血管内治疗更好。

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