一位1型糖尿病肾病患者到医院就诊，医生给他开了卡托普利片口服，病人拿到药后，首先阅读了说明书，读完大怒：说明书上明明写着，肾功能不全者慎用，医生还给我开这样的药，分明是庸医害人。遂将医生告上法庭。　　

    在临床上确实会遇到这样的事，那么这个医生是否开错了药？首先要告诉大家的是，这个医生的处方是正确的。这里就谈谈哪些肾病需要用ACEI类药物治疗，以及肾病患者使用ACEI类药物的利与弊。　　

    所谓ACEI类药物是指血管紧张素转换酶抑制剂，包括临床上常用的卡托普利、依那普利等。这类药物的主要作用是抑制血管紧张素Ⅰ转化为血管紧张素Ⅱ。血管紧张素Ⅱ的全身作用是使血管收缩，升高血压；对肾脏的作用是使出球小动脉收缩更显著，从而造成一定的肾小球内压以维持肾小球滤过率。ACEI类药物主要用于治疗以下肾病：　　

    糖尿病肾病特别是1型糖尿病肾病糖尿病肾病起病非常隐秘，早期无任何症状，而且无法通过常规方法检测出来，到临床上发现蛋白尿时，已经达到第三期。按照以往的理论，患者进入这一期后，病情已不可逆转，患者的肾小球滤过率逐月下降，平均在5年后进入尿毒症期。在糖尿病肾病的发病机制中，有许多***的危险因素，如肾小球肥大等，而血管紧张素Ⅱ能够显著增强这些因素的作用。近年来，国外的大量研究证实，血管紧张素转换酶（或受体）抑制剂是现在已知的惟一对1型糖尿病肾病有效的药物，甚至有医生报道对2型糖尿病肾病也有效，但还有待于大规模临床试验证实。　　

    可用于治疗经激素和细胞毒药物治疗无效的蛋白尿许多医生报道给激素和细胞毒药物治疗无效的蛋白尿患者使用ACEI后收到了意想不到的疗效。

   ACEI类药物治疗蛋白尿的机制有以下几点：1.通过降低血压，减轻高血压对肾脏的损害，在一定范围内降低蛋白尿。2.通过选择性扩张出球小动脉，从而降低肾小球内压，减轻了推动白蛋白通过肾小球基底膜的动力，从而降低蛋白尿。3.通过改变肾小球（特别是基底膜）的结构，降低肾小球对白蛋白的通透性，从而降低蛋白尿。　　

    ACEI类药物对肾脏最显著的作用是降低肾小球内压，这也是其发挥治疗作用的基础。但另一方面，肾小球滤过依赖一定的肾小球内压，所以使用ACEI可能导致肾小球滤过率的降低，这也是为什么说在使用ACEI类药物时要监测肾功能的原因。《美国家庭医生杂志》把ACEI类药物归为可能导致急性肾功能衰竭的药物，这是因为，对于血容量严重不足、孤立肾肾动脉狭窄和双侧肾动脉狭窄的患者，肾小球的滤过完全依赖血管紧张素Ⅱ，这些患者使用ACEI类药物会导致肾小球滤过率显著降低，肾功能迅速恶化；另外，对孤立肾肾动脉狭窄和双侧肾动脉狭窄的患者，使用ACEI类药物后还可导致致命性低血压，因此，上述患者可以被看做是使用ACEI类药物的绝对禁忌症。还需要指出的是，ACEI类药物会导致血钾升高，而尿毒症患者最主要的电解质紊乱就是高血钾，所以，对血肌酐超过300μmol／L，而没有进行肾替代治疗的尿毒症患者要慎用ACEI类药物，如果必须要用，一定要密切监测血钾水平。　　

    结束语如果我们的医生在开处方的时候能够多解释几句，就不至于会发生本文开头的那一幕。同时也建议药品生产商能够把说明书写得详细一点，不要笼统地就写一句肾功能不全者慎用，这样医生所面对的尴尬局面可能就会少一点。最后要说的是，肾病患者使用ACEI类药物一定要找专业肾脏科医生咨询，遵医嘱使用。

云南省保山市第二人民医院肾内科副主任医师王健(2003.07.10)