1.病例资料

    患者，男，23岁，军人。无明显外伤出现左下肢运动性隐痛不适2周。患者诉2周前不明原因，左下肢开始出现酸痛，于行走或久站后加重，休息后缓解，并呈进行性加重。门诊X线检查（胫腓骨全长平片）显示：左胫骨上段后内侧有一局限层状骨膜反应性增生，未见骨折线。考虑为“局限性骨膜炎”。查体：体温正常，血常规正常，左下肢皮温正常，局部无红肿，胫骨上段有局限性压痛，膝、髋关节活动自如。2周前有5公里长跑史，近期无外伤和感染史。给予5%葡萄糖250ml+克林霉素1.2g，静脉滴注，qd。1周后X线复查显示：局限性骨膜反应较前无变化。请上级医生会诊，仍考虑为“骨膜炎”。建议继续用上药治疗。1周后X线检查显示：层状阴影未见缩小，表现为骨膜反应。此时患者行走仍感疼痛。为明确诊断，建议做CT检查（左胫骨上段轴位CT平扫），结果报告：左胫骨上段后内侧骨皮质失连，骨折线模糊，可见撕脱性小骨折块（0.6cm×0.3cm），有内、外骨痂形成，受累胫骨段长约4.5cm。诊断为：左胫骨上段疲劳骨折。停用抗生素，按疲劳骨折治疗原则处理。2个月后行X线检查，骨膜反应消失，骨皮质边缘完整清晰，局部无压痛，行走活动正常。

    2.病例讨论

    疲劳骨折是正常骨骼受到长期、反复、低于骨骼耐受极限的应力后，引起局部骨骼累积性微损伤和吸收破坏，一旦超过机体的修复能力，将出现骨质断裂[1]。也称应力骨折或行军骨折。在青少年中多见，好发于身体承重部位，如足部和小腿胫腓骨，以胫骨上1/3尤多见。常见于行军、长途跋涉、大运动史等，在临床诊断中容易出现误诊。

    2.1 分析本例误诊的原因
    （1）病史询问不详细。在疲劳骨折的早期，症状轻微，多不引起重视，在临床出现疼痛时，一般在2周左右。因此，在询问病史时，容易忽视受伤时间，常自述无明显外伤史。
    （2）早期X线的阴性表现。疲劳骨折的早期，骨皮质损伤和修复基本平衡，X线检查时骨折线多不明显，或仅见疼痛处骨膜反应性增生。因此，疲劳骨折早期X线征象诊断极易误诊为骨膜炎。
    （3）对疲劳骨折的认识不够。骨折常有暴力外伤史、明显的临床表现（如局部疼痛、畸形、功能障碍）和X线征象。而疲劳骨折首先获得的临床资料是一个慢性病史过程、骨折的专有体征不明显、X线早期所显示是骨膜的变化。
    因此，临床及医技科室医生如临床经验不足，对本病缺乏认识，则可导致误诊。

    2.2 经验教训
    （1）密切结合病史。在疲劳骨折的诊断中，患者的病史非常重要，尤其是职业和运动史不能忽视。
    （2）早期X线检查结果不能作为诊断依据。骨膜反应是疲劳骨折较早出现的X线征象，不能以X线检查结果作为诊断依据。
    （3）局限性骨膜炎，抗炎治疗有效。如无效应分析原因，考虑有疲劳骨折的可能。
    （4）早期X线检查不能确诊时，应结合临床于第4周后复查X线平片，有条件可做CT或MRI检查。（Chinese Journal of Current Clinical Medicine 杨建辉，李艳芳，刘艳空）