近年来，女性不孕症的发病率在不断增加，在不孕症夫妇中，女方原因引起的不孕占60%，而在女性不孕的原因中输卵管因素又占33%。输卵管在生殖过程中具有多种功能，如配子转运、受精和胚胎发育。任何影响输卵管的转运和分泌功能的因素都会影响正常受孕。输卵管通畅是妊娠的必要条件，能够正确分析输卵管功能是指导不孕症治疗的关键。因此，因输卵管性原因而不孕的诊断与治疗至关重要。

    输卵管性不孕可分为输卵管通过性障碍和输卵管的周围性黏连。输卵管阻塞多因各种炎症、结核、输卵管发育异常、子宫内膜异位、放置宫内节育器、盆腔感染、手术、输卵管痉挛、人工流产、药物流产、引产的影响、抗精子抗体阳性等所致。其中盆腔炎是妇科的常见病，主要的致病菌是沙眼衣原体、淋病奈瑟菌、厌氧菌和需氧菌。其中30%的感染是亚临床和无症状的。此外，输卵管阻塞性不孕还与患者的年龄、地域、职业、生活工作环境、精神心理状态等相关。

    一、输卵管性不孕的诊断技术

    输卵管阻塞性不孕的诊断主要有输卵管通液（通气）术、子宫输卵管碘油造影（HSG）、输卵管镜、腹腔镜（LSC）、宫腔镜（HSC）、声学造影检查。传统上LSC是诊断输卵管性因素不孕的金标准。

    （一）输卵管通液术：输卵管通液是了解输卵管是否通畅较为简单、易行的方法，同时能起到治疗作用。通液为无菌手术，并未破坏女性生殖道的自然防御功能，使用的药液对人体无过敏及栓塞等不良反应；药物能干预黏连形成的多个环节，减少纤维蛋白的渗出，促进纤维蛋白的溶解，限制局部的炎性反应，抑制成纤维细胞的增殖，在愈合过程中防止损伤部位生理性黏合。术中通过恰当的液压及药物减轻输卵管局部充血、水肿，抑制梗阻形成，溶解软化黏连，使扭曲、轻度黏连的输卵管得以伸直、分离，从而导致输卵管再通。输卵管通液术凭术者感觉推注液体时有无阻力及患者有无腹痛进行判断，具有盲目性，常出现假阳性，部分输卵管积水者可出现假阴性，文献报道误诊率为45.9%。

    1. 超声监测下输卵管通液术：目前超声诊断技术在临床已经广泛应用，它对输卵管通畅性检测具有较好的敏感性和特异性，其优越性为操作简单、安全无创、耗时少、不受放射线的影响，可动态连续重复多次检测。超声监测下输卵管通液术根据液体在宫腔内分流、积聚情况，通过输卵管时的影像及附件区及子宫直肠陷凹积液并结合推注时的阻力、反流等判断，可较准确地诊断输卵管通畅度。超声下还可以发现盆腔、子宫和附件的异常，故可作为输卵管通畅度的门诊首选检查方法。陈淑婷等分析104例行LSC检查之前已做过超声联合输卵管通液术的患者，发现超声联合输卵管通液术在正常输卵管、输卵管通畅性以及输卵管明显增粗、扭曲或黏连三项超声诊断和LSC检查的符合率可达到80%～97.4%。可见超声联合输卵管通液术是筛查不孕症原因的有效方法。超声联合输卵管通液术也有不足之处，除了对复杂输卵管病变和特殊形态的检出率较LSC检查低之外，对输卵管内膜评估更是存在欠缺。超声联合输卵管通液术示通而不畅及完全梗阻的患者经输卵管通液术后，梗阻的情况均有不同程度的改善，输卵管黏连松解、宫腔黏连分离，经输卵管通液术后1～1.5年内，受孕率为54.9%（56/102）。

    2. LSC下行输卵管通液：随着LSC技术的逐渐推广及诊断水平的提高，在LSC下行输卵管通液已成为了解输卵管形态、功能的重要手段，并已成为诊断输卵管形态、功能的金标准。LSC下输卵管通液及HSG均能反应输卵管通畅情况，在LSC下通液可直接观察亚甲蓝通过输卵管的全过程，能更准确判断输卵管的通畅性，直视下酌情加压通液，可起到疏通输卵管的作用，还能纠正HSG的假阳性结果。

    （二）HSC：HSG是传统的检查输卵管通畅度的方法，符合率为50%～90%，是目前广泛采用的简便、价廉且较为可靠的一种检查方法，对观察输卵管有无梗阻，追查梗阻原因及了解子宫输卵管畸形方面有着极其重要的意义。但这种方法只能判断输卵管管腔通畅情况，不能发现盆腔的病理改变及输卵管周围黏连情况，且无法解决输卵管梗阻的病变。Tvarijonaviciene等对149例不孕症患者进行HSG诊断，一般输卵管病理敏感性和特异性分别为81.4%和47.8%，阳性似然比和阴性似然比分别为1.6和0.4；然而HSG诊断双侧输卵管梗阻敏感性和特异性分别为89.5%、90%，阳性似然比和阴性似然比分别为9.0、0.1。Sakar 等研究82例不孕症患者，发现评估输卵管和盆腔因素的不孕症方法中，LSC是最好的方法；然而对于评估子宫内膜和输卵管的情况来讲，HSG是一种更加经济和基本的评估方法。

    （三）声学造影检查：超声子宫输卵管造影是近年发展起来的一项介入超声诊断技术，利用超声造影剂回声特点，观察造影剂在宫腔内及输卵管腔内的流动和分布情况，了解宫腔及输卵管的形态，判断输卵管是否通畅，同时，超声检查还可以提供有关宫颈、宫颈内口、子宫腔和输卵管全长的重要信息，还可通过子宫、卵巢的断面形态、回声情况，了解有无子宫畸形、黏膜下肌瘤、宫腔息肉以及宫腔外的盆腔病变等，不失为一种价廉、可靠、安全、无痛苦的好方法。但超声子宫输卵管造影也有局限性，由于造影剂的刺激，可引起输卵管痉挛造成梗阻的假象。虽然超声波影像质量不及X线透视检查，但在一项meta分析的研究结果中发现，超声波下子宫输卵管造影术诊断输卵管阻塞的效果优于HSG，可与LSC媲美。研究发现用空气作为介质进行超声波下子宫输卵管造影术时，与LSC的诊断符合率可达79.4%，其敏感性和特异性分别为85%和87%。一项随机对照研究显示，用NaCl溶液作为介质时与LSC下相比发现输卵管异常的分别是97.6%、89.2%、76.3%和77.4%，且术后没有证据显示有相关的并发症。

    1. 过氧化氢声像学造影：输卵管过氧化氢声学造影是借助过氧化氢在体内分解后产生微气泡，当超声波通过气泡时出现强反射，通过观察气泡回声在输卵管内移动及积聚情况，加压时伞端形成的喷射气流，宫腔分离，直肠窝液体量综合分析，动态观察输卵管疏通情况，了解宫腔及输卵管形态、阻塞部位和程度，结果更为准确。避免了普通通液无直视观察指标而造成的低诊断准确性，又避免了X 线下造影接受放射线等不足，且微氧气泡能疏通轻度黏连的输卵管，达到诊断、治疗的双重效果。

    2. 超声晶氧声学造影：超声晶氧声学造影是一种经济、高效、安全、简便的造影方法，具有诊断与治疗双重作用。超声晶氧图像清晰，易动态观察疗效，节省时间，使输卵管显示更加形象、直观化，另外加压造影可对输卵管黏连起到较好的治疗作用。崔峰等对84例不孕症妇女分别行过氧化碳酰胺（又名超声晶氧）声学造影及X线HSG检查发现，两者均有较高的敏感性和特异性，而声学造影组副作用发生率低，术后受孕率高，与碘油造影组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。因此过氧化碳酰胺声学造影安全、可靠，且对轻度输卵管黏连有一定的治疗作用，可作为一种评价输卵管通畅性的有效方法。

    （四）输卵管镜：输卵管镜是探查输卵管最重要的工具。输卵管黏膜的损伤与附件炎导致的黏连没有必然联系，但输卵管黏膜的损伤却可引起不孕。因患附件炎黏连和输卵管积水的患者在行腹腔镜下黏连分解术和输卵管造口术时发现，输卵管黏膜正常的黏连分解术和输卵管造口术组其累积妊娠率分别为71%和64%。而输卵管黏膜损伤者无一例妊娠。根据输卵管镜检查将患者分为三组，输卵管镜检查异常，直接进行体外受精（IVF）；输卵管镜检查正常但输卵管存在周围损害，进行输卵管整形术；输卵管镜检查及其他检查完全正常，行3～4个周期的宫腔内人工授精（IUI）后再行IVF。所以输卵管镜的检查结果对确定采用何种治疗非常重要。

    （五）实验室检查：沙眼衣原体感染在全世界范围内不断增加，它能导致输卵管纤毛上皮损伤、阻碍输卵管转运、增加不孕及异位妊娠的危险。缺少症状使得衣原体感染的临床诊断变得困难，建议在不孕妇女早期治疗干预中行沙眼衣原体的筛查。检测衣原体抗体（CAT）是非侵入性地评估是否曾患沙眼衣原体感染的方法。Land等认为，沙眼衣原体抗体试验诊断输卵管不孕比子宫输卵管造影更为准确，其敏感性、特异性方面均显著优于子宫输卵管造影，并提出用聚合酶链反应检测急性输卵管炎及输卵管性不孕妇女宫颈沙眼衣原体。然而，CAT无法提供子宫输卵管的解剖学信息，也无潜在的治疗作用。den Hartog 等研究认为沙眼衣原体IgG抗体试验可以作为输卵管性不孕患者的第一步筛查。沙眼衣原体IgG抗体试验阳性者可以行子宫输卵管造影检查，因其有高度的特异性。Lardenoije等认为对于评估输卵管病理状况来讲，沙眼衣原体IgG 抗体试验被认为是一种便宜而又简单的筛查方法，沙眼衣原体IgG 抗体试验阳性预测值为58%，所以假阴性率比较高。在将来，沙眼衣原体IgG 抗体试验阳性预测值通过增加持续感染的指标可能被提高，阴性预测值为92%，因此我们可以推断沙眼衣原体IgG 抗体试验是排除输卵管病理的一个好的试验方法。

    通过检测衣原体热休克蛋白60（cHSP60）可以作为管型不孕和异位妊娠的预测因子。一项前瞻性研究发现，cHSP60抗体的敏感性和特异性可达44%和92%，当用LSC作为标准，cHSP60抗体的敏感性和特异性只有51%和85%，而同时检测cHSP60抗体和CAT，则增加阳性预测率。

    二、输卵管性因素不孕的治疗

    输卵管因素不孕的治疗取决于输卵管疾患的类型和程度。治疗方法的选择也要考虑其他的相关因素，如年龄、患者的卵巢储备功能、男方因素以及患者家庭的经济状况。现有的治疗方法有输卵管插管治疗、各种手术治疗以及体外受精-胚胎移植（IVF-ET）等。

    （一）HSC：随着HSC诊断技术在妇产科领域的应用和逐渐普及，在HSC直视下诊断和治疗妇科疾病成为可能，为不孕症的诊断和治疗开辟了一条新的途径。HSC也是输卵管阻塞的重要检查手段之一，可明确宫腔病变的部位、大小、外观和范围，还能作病变活组织检查等手术操作。

    1. 超声引导HSC下插管通液术：要比单纯HSC下通液术准确性高，具有安全、简便、创伤少、可反复操作等优点，又可以避免X线对人体的损害。超声、HSC的联合应用可提高子宫和输卵管病变的治疗效果，增加妊娠率。其优点为插管深度0.5～1.0 cm，对输卵管及间质部膜性黏连起到机械分离作用；插管注药压力可高于常规通液压力几倍甚至十几倍，对近端膜性黏连起到压力性分离作用，并可把管腔内血块、组织碎片及炎性渗出形成的“栓子”冲入腹腔，从而使输卵管疏通，因这种“栓子”与管壁无黏连。目前，推崇的宫腹腔镜联合插管通液术既可以解决直视下了解输卵管情况又可以解决输卵管间质部、近端或远端的梗阻问题，然而，HSC存在着另一方面的不足，手术费用昂贵、手术的麻醉风险及手术需要住院等，均给患者带来种种不便。

    2. 输卵管间质部或输卵管腔插管疏通术：不孕症患者约有10%～20%存在输卵管近端的阻塞，其中20%～30%的患者可能是由于生理性痉挛所致。Papaioannou报道输卵管近端阻塞可由单一的解剖学或生理学因素引起，阻塞物是输卵管的分泌物和月经周期中雌激素占优势时宫腔分泌物的反流，如此逆转机制有缺陷，可以导致输卵管不全或完全阻塞，如输卵管壁无损伤，冲洗和导丝插入可使输卵管重新通畅。通过这种方法可以解决85%的输卵管阻塞，然而再次输卵管阻塞率可达30%，输卵管穿孔率可达3%～11%。虽然输卵管穿孔的损伤是极其微小的，且可自愈，但造成的输卵管损伤和炎症易导致官腔内的黏连，加重输卵管性不孕。

    （二）显微外科手术：输卵管吻合术切除输卵管峡部，通过显微外科手术将输卵管进行吻合，其术后妊娠率可达38%～56%，而一般开腹的输卵管吻合术，其术后妊娠率只有16%～25%，而且吻合部位的狭窄率高达8%。Ahmad等[16]通过系统综述分析证明显微外科手术进行输卵管造口与传统手术相比无任何差别。

    （三）输卵管介入再通术：输卵管阻塞性不孕症的介入治疗，作为一种新型的输卵管复通术，有着诊断和治疗的双重意义，不需住院，不需开刀，痛苦小，整个治疗时间不超过30 min，在门诊即可完成，输卵管复通率可达90%，6个月怀孕率可达30% ～40%。介入再通术操作简单，在数字减影血管造影技术（DSA）电视透射引导下经阴道、宫颈插管行输卵管介入再通治疗，用导丝通过黏连、闭塞的输卵管腔内，再加上局部冲洗、用药，达到再通的目的，疗效可靠，明显提高了患者的受孕率。与生殖医学的试管婴儿技术、显微外科吻合术、HSC、LSC技术相比，具有无创或微创、手术时间短、安全性高、准确率高、恢复快、价格低廉等优点。Thurmond等报道200例患者术后观察未见明显并发症，再通率为76%～95%，术后1年宫内妊娠率为50%以上。经阴道宫颈插管治疗输卵管阻塞是目前国际上治疗输卵管性不孕症的最先进方法之一。

    （四）LSC：LSC可在直视下全面观察盆腔情况，了解有无黏连、盆腔结核、子宫内膜异位病变范围、程度，并可及时进行手术，改善输卵管及盆腔情况，增加受孕机会。但LSC镜检查设备先进，所需技术水平高，费用贵，手术存在创伤和并发症的潜在危险，难以在不孕症妇女的常规检查中使用。LSC手术可取得与开腹手术一致的术后妊娠率，且能明显缩短术后患者肠道和泌尿系统功能的恢复时间，对各种疾病引起的不孕症均有一定的疗效。

    1. 黏连松解术：盆腔炎、子宫内膜异位症手术后黏连等可以导致附件黏连、输卵管卵巢黏连、输卵管迂曲，最终导致不孕。LSC手术可以松解黏连，使术后妊娠率达到81.0%。

    2. 输卵管伞端成形术或造口术：炎症后，输卵管伞端被纤维组织包裹，形成伞端的闭锁和狭窄，在LSC下行伞端成形术，可以使妊娠率达50%。与输卵管造口术相比，伞端成形术有着较好的妊娠结局，其术后妊娠率是造口术的2倍，可达60%。朱瑞珍在LSC下对输卵管病变的50例不孕症患者进行输卵管成形术或造口术，术后1年内妊娠者32例，妊娠率为64%，伴盆腔子宫内膜异位症患者术后妊娠发生率为40%。输卵管近端、远端病变与术后妊娠发生率无明显差异，作为近端病变可能会增加手术的难度，应配合宫腔镜手术，其术后达到通畅者并不影响其术后妊娠发生率。

    3. 输卵管积水切除术：输卵管积水未治疗行IVF-ET的种植率及临床妊娠率较低，但在IVF-ET之前行输卵管造口术可改善IVF-ET的种植率及临床妊娠率。国外有许多报道LSC下阻断或切除积水的输卵管，以提高IVF-ET的成功率。通过研究17例输卵管积水患者行输卵管近端切断与11例患者行输卵管切除术相比，后者FSH水平明显升高，前者能够保护卵巢储备，对于输卵管积水的不孕症患者来讲是最佳的手术方法。

    4. 经阴道注水腹腔镜技术（THL）：近年来，THL已悄然兴起，THL是基于后陷凹镜的原理，使用的扩充介质是温盐水而不是气体，类似于HSC检查，手术时间为8 min，成功率95%，与LSC诊断的符合率高达81.8%。国外已有报道使用该技术诊断不孕症，对输卵管是否通畅及有无黏连的诊断准确性高于HSG。Moore等[24]认为对无明显原因的不孕患者40.0%以上行THL诊断已足够，估计THL会逐步取代诊断性LSC，还会取代部分HSG。

    5. LSC输卵管吻合术：适用于输卵管结扎术后要求复通的患者。先用亚甲蓝通液，确定结扎的部位，切除原输卵管术后瘢痕，用血管吻合线间断缝合两针，上下各一针。术后每天通液、注药，防止再次黏连，术后复通率可达90%以上，高于开腹手术。输卵管绝育术后LSC下输卵管再吻合术可以在机器人远距离操作下进行，考虑到手术时间，操作步骤系统化，因此与开放的显微外科手术时间相比，时间缩短对患者有利。但是仍需要大样本的试验来使程序标准化和进一步证实手术后患者的生育力。Dharia Patel等研究发现机器人辅助的LSC显微外科输卵管吻合术是可行的，但与传统的开放手术相比花费昂贵。

    （五）IVF-ET术：IVF-ET术可以绕过输卵管这个环节助孕，影响IVF成功的因素较多，如年龄、患者不孕原因以及卵巢储备功能等。然而IVF费用较高，不是所有的不孕患者都能负担得起。目前尚无随机对照研究证明准备进行IVF治疗前，手术对于输卵管性不孕患者的疗效，从现有的一些研究结果提示，对于一些年轻、卵巢储备功能较好的患者，首选手术治疗特别是诊断性LSC是必要的。如果术后1年未妊娠可以考虑IVF-ET术。但对于一些年龄较大的、输卵管疾病较重的患者可以直接考虑IVF治疗。因为对于输卵管近端和远端均有阻塞的病情较重患者，输卵管手术后的2～5年内自然妊娠率只有12.5%。对于伴有输卵管积水和反复异位妊娠的患者，建议IVF治疗之前实施预防性的手术治疗即输卵管切除术，以增加宫内妊娠的可能性。总之，IVF之前是否要实施手术需要根据患者的实际情况给予综合考虑。（曹云霞，唐志霞）