麻省大学医疗中心风湿病部门临床研究中心主任、医学院主任医师Jonathan Kay在近期 Medscape博客中讨论了类风湿性关节炎（RA）的癌症风险。众所周知，RA患者淋巴瘤的风险有所增加，同时可能由于吸烟是RA和肺癌的共同危险因素，因此患肺癌的风险也在增加。但是，RA患者的直肠癌和乳腺癌风险较低。原因是什么呢？

    由于直肠癌和乳腺癌都可以通过常规的检查进行预防，而RA患者需要定期去看风湿病专家，比其他患者看内科医生的频率高。因此，RA患者通过适当的常规检查具有更好的预防护理，因此罹患无法手术切除阶段直肠癌的可能性较低；乳腺癌也能在有效切除的极早期进行诊断。

    根据Bongartz 及其同事 2006年发表在JAMA上的一项荟萃分析结果，与对照组相比，进行高剂量抗肿瘤坏死因子（anti-TNF）抗体治疗的患者癌症风险增加了4倍。但是，这些恶性肿瘤多数为非黑素瘤皮肤癌。来自梅奥诊所的同一小组在后续的研究中发表了一项随机对照临床试验中依那西普（一种抑制肿瘤坏死因子的新药）的使用效果。在荟萃分析中，研究人员发现了恶性肿瘤的增加趋势，但在服用依那西普的患者中没有统计学意义。

    调查RA患者恶性肿瘤的相对风险因素的最好方法就是调查大型的注册数据库。瑞典 ARTIS 注册数据库收录了来自瑞典覆盖3个注册数据库的68,000 名RA患者。Johan Askling及其同事研究了这些注册患者，发现接受TNF抑制剂治疗与生物制剂个体治疗的患者癌症风险的比例相当，无显著性差异。随着时间推移，初始服用TNF抑制剂治疗组以及加大TNF抑制剂剂量治疗组的癌症风险均未增加。

    德国RABBIT注册数据库未发现RA患者癌症风险增加。在风湿病纪事上刊登的一项大型前瞻性观察研究的荟萃分析中， Xavier Mariette及其同事发现与个体生物制剂治疗比较，TNF抑制剂治疗组的淋巴癌或其他位点恶性肿瘤的风险并未增加。但是他们发现非黑素瘤皮肤癌的风险有所增加。

    黑素瘤的风险如何呢？Simard和他的同事对瑞典 ARTIS注册数据库进行了调查，结果发现黑素瘤的相对风险为1.8（95%不交叉CI），表明在接受TNF抑制剂治疗1-2年的个体间具有显著性差异；但是，对于治疗时间少于1年或多于2年的个体患者，这种相对风险并未显著增加；同时该组其他位点恶性肿瘤的风险并未增加。

    前期恶性肿瘤患者的风险如何？这是一项很难解决的课题，因为对于前期恶性肿瘤患者，医生不可能凭空开TNF抑制剂处方。因此要想根据循证数据支持或者反对这种设想都很困难。这项注册数据库研究中也有一定的渠道偏倚。但是，英国风湿病协会生物制剂注册库的一项研究表明，某些前期黑素瘤患者有复发的情况，但是其他形式肿瘤患者在接受TNF抑制剂治疗后没有恶性肿瘤复发的情况。因此，这种免疫相关肿瘤——黑色素瘤——很可能是我们不应该开TNF抑制剂处方的最重要的一种肿瘤。其他形式肿瘤患者如果接受TNF抑制剂治疗，则无复发的情况。事实上，对于淋巴瘤，降低疾病活性则可能降低发展为淋巴癌的可能性。

    如何解决活跃RA患者同时又是前期恶性肿瘤的临床难题呢？2012年更新的2008年美国风湿病大学对RA患者使用生物制剂治疗的建议表明，5年前对于实体肿瘤的个体患者或非黑色素瘤皮肤癌患者的治疗，生物制剂可以任意使用。但是，对于过去5年中的实体肿瘤的个体患者或非黑色素瘤皮肤癌患者，指南建议美罗华治疗，C级证据支持。同样，对于黑色素瘤或淋巴组织增生的恶性肿瘤患者，也应该建议美罗华治疗而不是TNF抑制剂治疗。目前尚无证据支持 tocilizumab的安全性，但是因为它曾用于治疗淋巴增生性疾病，所以对于某些淋巴增生恶性肿瘤患者，如果美罗华因某种原因无法用于治疗时 tocilizumab可能会安全治疗。

    综上，RA患者具有较高的淋巴癌（霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤）和肺癌风险；同时与一般人群相比，直肠癌和乳腺癌的潜在风险降低。淋巴瘤的风险与疾病活动性和功能分级相关。与传统风湿药物治疗的患者相比，TNF抑制剂治疗的患者恶性肿瘤的风险并未显著增加。英国风湿病协会生物制剂注册库发现前期黑色素瘤患者接受TNF抑制剂治疗后，恶性肿瘤和复发转移的概率增加。生物制剂应用任何RA患者的治疗时，其相关风险需权衡其在早期恶性肿瘤患者中的潜在利益。

    译自：http://www.medscape.com/viewarticle/768189