交锁髓内钉治疗长骨干骨折，兼具生物学和生物力学优点，已被广泛应用于临床。随着高能量损伤、多发伤的增加以及临床应用髓内钉的普及，骨不连的发生率达0.5%～3%，且多为肥大性骨不连。髓内钉固定后长骨干肥大性骨不连常用的治疗方法包括扩髓更换髓内钉、保留髓内钉附加钢板固定、髓内钉动力化以及取出髓内钉改为钢板固定等。由于骨折部位的不同、骨折类型的不同及骨不连原因的不同，不可能用一种手术方法治疗所有的肥大性骨不连。因此，只有熟悉各种固定方式的最佳适应症，按照个体化原则，选择合适的固定方式，才能有的放矢，提高治疗效果。

    一、扩髓更换髓内钉

    扩髓更换髓内钉是一种经典的手术方法，通过扩髓重新启动生物学成骨，更换髓内钉增加力学稳定性，两种效应协同作用促进骨不连的愈合。文献报道股骨扩髓增加1 mm，髓内钉与股骨接触面积增加38.4%，通过增加髓内钉与髓腔的接触面积，增加骨折端的稳定性和抵抗扭转载荷的刚度。也有学者在更换髓内钉的同时，增加锁钉的数量、锁定时锁钉相互成角以及附加阻挡钉等都有助于改善骨不连区域的轴向、弯曲及旋转稳定性。

    扩髓更换髓内钉具有切口小、术后早期负重、不影响邻近关节的活动等优点，一直是髓内钉固定后长骨干肥大性骨不连传统的治疗方法，愈合率高达72%～100%。Wu等采用扩髓更换髓内钉治疗36例股骨干无菌性骨不连，骨性愈合率为92%，平均愈合时间为4个月。Hak等报道23例扩髓髓内钉治疗股骨干骨不连，扩髓1～3 mm更换髓内钉，骨不连愈合率平均为78%。Oh等应用扩髓更换髓内钉治疗17例胫骨干无菌性骨不连，16例获得骨性愈合。但也有学者报道对于股骨、胫骨干骺端骨不连或严重粉碎骨折骨不连，疗效却不尽如人意。Weresh等采用19例粉碎性股骨峡部骨折髓内钉固定后无菌性骨不连，至少额外扩髓2 mm，更换髓内钉后仅53%的患者得到骨性愈合。Nadkarni等认为由于高能量损伤的增加，骨折粉碎程度的增多，交锁髓内钉手术适应症的扩展，导致髓内钉固定后长骨肥大性骨不连的增加。对于长骨干干骺端骨不连和粉碎性骨折骨不连，扩髓更换髓内钉并不能提供更充分的稳定性，从而导致较高的手术失败率。

    因此，并不是所有的髓内钉固定后长骨干肥大性骨不连都适合扩髓更换髓内钉的方法。其经典手术适应症仅为股骨、胫骨峡部非粉碎、非感染性骨不连。对于股骨、胫骨干骺端骨不连、峡部多块骨折骨不连，由于峡部的限制，扩髓时不能对骨不连区域进行有效磨扩，更换髓内钉并不能有效改善骨不连区域的稳定性，因此并不推荐使用扩髓更换髓内钉。

    二、保留髓内钉附加钢板固定

    交锁髓内钉扩展了Kuntscher钉的适用范围，使长骨干骺端、粉碎、多段骨折同样可以得以髓内固定。由于长骨髓腔的不规则性，术中无法对所有骨折区域进行有效的磨扩和镶嵌固定。同时钛质交锁髓内钉弹性模量小、柔性大，为便于锁钉的插入，锁钉孔直径大于锁钉直径，虽可将骨皮质锁紧，但主钉与锁钉之间有空隙，容许一定范围的旋转活动。因此，交锁髓内钉固定长骨干骨折后，存在一定的拮抗扭转载荷能力不足现象，骨折局部可能有一定程度的旋转不稳定。Johnson等通过力学试验证实髓内钉固定股骨干骨折后，骨折端仍有10°～15°的旋转活动，对于干骺端骨折、粉碎骨折，髓内钉抗旋转能力有限。髓内钉固定骨折后易受扭转载荷而抗扭转刚度不足是发生长骨干肥大性骨不连的原因，因此，保留髓内钉附加钢板固定，具有兼顾轴向和旋转稳定性，两者相得益彰。

    Ueng等首先报道采用附加钢板治疗髓内钉固定后股骨肥大性骨不连，全部获得骨性愈合。Choi等采用附加钢板、自体骨移植治疗股骨干髓内钉固定后非感染性骨不连，认为该方法保留股骨髓内钉轴向稳定的同时，附加钢板有效去除股骨旋转不稳定，同时与传统钢板固定相比，切口小、剥离少、可有效植骨、术后早期关节活动和负重，并发症少，疗效确切，方法简单，是治疗髓内钉固定术后股骨干骺端肥大性骨不连的可靠方法。

    髓内钉固定胫骨干后骨不连相对较少，多为胫骨的干骺端骨折。Ueng等报道12例胫骨髓内钉固定后骨不连患者，5例为胫骨近1/3端骨折，6例为远1/3端骨折，仅1例为胫骨中段骨折骨不连。全部病例术中旋转肢体远端，骨不连区域存在旋转不稳定。11例肥大性胫骨骨不连，保留未失效的髓内钉，局部去皮质化，3.5 mm DCP钢板置于胫骨的前内侧，骨折两端最少2枚螺钉、4侧皮质固定，骨折端未植骨；1例骨缺损间隙大于2 mm，附加钢板固定后骨折端自体松质骨植骨。全部病例术后即刻负重，平均愈合时间为5.5个月。

    扩髓更换髓内钉在股骨、胫骨骨不连取得显著的疗效，但在肱骨干骨折髓内钉固定后肥大性骨不连的治疗中，失败率却高达53%～60%。不同于负重部位骨折，肱骨干骨折髓内钉固定后，骨折端仍存在分离、旋转等异常应力，是导致肱骨干骨折后肥大性骨不连的主要原因。髓内钉的匹配性决定了髓内钉能否中和肱骨骨折区域的旋转应力，虽然扩髓更换髓内钉，增加髓腔的匹配性，但临床实践证实，钛质髓内钉力学设计特点决定了更换髓内钉治疗肱骨肥大性骨不连不能完全解决旋转问题。吴新宝等报道41例肱骨干骨折不愈合，其中10例为髓内钉固定后不愈合，对髓内钉未完全失效的6例，保留髓内钉，骨折端切开，附加钢板固定加自体松质骨植骨，所有骨折获得骨性愈合。认为肱骨干术后不愈合，采用钢板内固定加自体松质骨植骨治疗是有效的方法。Ring等采用附加钢板治疗髓内钉固定后肱骨干骨折骨不连，认为扩髓更换髓内钉，进一步损伤肩袖组织，影响肩关节的活动。钢板的旋转强度优于髓内钉，对于肱骨干肥大性骨不连，附加钢板仍然是首选的治疗方案。

    因此，对于股骨、胫骨严重粉碎性骨折、骨不连间隙大于2 cm、骨缺损面积大于50%以及股骨、胫骨干骺端结合部位的骨不连和肱骨干肥大性骨不连，保留髓内钉，4～6孔附加钢板固定，可有效纠正异常旋转应力并有效植骨。具有减少软组织剥离，缩短手术时间，降低感染率等优点，是扩髓更换髓内钉治疗髓内钉固定后肥大性骨不连的经典补充。

    三、髓内钉动力化

    根据Wolff定律，一定量的持续应力刺激有利于骨膜骨痂形成。髓内钉动力化后，负重时轴向持续加压，刺激骨外膜骨痂形成，理论上可以促进肥大性骨不连的愈合。但髓内钉动力化仅适用于早期短斜型、横型骨折延迟愈合的下肢骨不连病例，对于长斜、螺旋型以及严重粉碎的长骨干骨折，动力化后导致肢体短缩，加重旋转不稳定等。Wu等报道股骨干骨折骨不连采用动力化后，20%的病例肢体短缩大于2 cm。髓内钉固定后股骨、胫骨和肱骨肥大性骨不连存在旋转不稳定，动力化后进一步加剧旋转不稳定，理论上并非髓内钉固定后肥大性骨不连的手术适应症。

    四、取出髓内钉改为钢板固定

    取出髓内钉改为钢板固定具有局部矫形、纠正旋转不稳定、骨块间加压固定和局部有效植骨等优点，因此其手术适应症为骨不连间隙大缺损多需要植骨的病例以及骨不连区域畸形需要矫形的病例。Bellabarba等采用宽动力加压钢板自体骨移植治疗股骨干骺端髓内钉固定后骨不连23例，21例获得骨性愈合，平均愈合时间为12周。2例钢板失效后再次钢板内固定，16周获得骨性愈合。认为钢板固定是髓内钉固定后长骨干骨不连的方法之一，特别适用于合并旋转、成角畸形病例。Ring等[28]采用微创限制性接触钢板治疗髓内钉固定后骨不连，获得90.5%的骨折愈合率。Abdel-Aa等采用锁定钢板治疗股骨干骨不连16例，术后并发肢体短缩0～5 cm，平均1.8 cm，12.5%的患者由于伸膝装置黏连再次行黏连松解术。虽然文献报道钢板固定后愈合率高于扩髓更换髓内钉，但存在软组织剥离多、感染率高，偏心固定早期不能负重等不足。因此，钢板与髓内钉相比优势很少，尤其对于下肢长骨干骨不连，并非理想选择。

    总之，长骨干骨折髓内钉固定后，局部旋转不稳定是导致肥大性骨不连的根本原因。内固定的选择应考虑原始骨折部位、骨折类型、骨不连诱因等。没有一种方法放之四海而皆准，只有术前充分分析导致骨不连的原因，熟悉各种固定方式的指征，才能有效纠正导致骨不连的因素，提高骨不连的治愈率。