2013年5月，美国精神病学会出版了第五版《精神疾病诊断与统计手册》（DSM-5），将强迫及相关障碍作为一种新的疾病分类从焦虑障碍中分出，并对其分类和诊断标准作出相应改变。本报特邀复旦大学附属中山医院心理医学科季建林教授和中南大学湘雅第二医院李凌江教授解读DSM-5并介绍强迫障碍规范治疗方案。

    强迫障碍重新分类并制定诊断标准

    “强迫障碍现有的发病机制、临床表现、治疗等临床证据都表明其不完全等同于焦虑障碍。相较其他焦虑障碍疾病，强迫障碍存在明显认知损害。”季建林教授介绍说。

    疾病分类 在DSM-5中，强迫及相关障碍疾病分为强迫症、躯体变形障碍、囤积症、拔毛症、揭皮症、物质/药品导致的强迫及相关障碍等。这样的分类体现了这些疾病在临床诊治的相关性。

    诊断标准 强迫障碍指具有强迫观念或行为，或两者皆有；且患者企图压制这些强迫观念，或进行这些强迫行为以预防或减少焦虑和苦恼。DSM-5中，对于强迫障碍的诊断并未规定具体病程，而是强调这些强迫观念或行为是费时的（如每天花费1h以上）、引起显著烦恼、明显影响社会、职业或其他重要功能。

    此外，DSM-5中强迫障碍患者对强迫性意念或行为的自知力不再是诊断必须，“自知力不良”的标注内容扩大，包括自知力良好、自知力不良、缺乏自知力/妄想强迫观念等，更好地区分了患者对强迫的认知情况，提高医生诊断的效率。

    药物、心理协同治疗

    李凌江教授表示，强迫障碍的治疗是一个长期过程，包括急性期和维持期治疗。一般建议急性期治疗为10～12周，起效后可进入维持期1～2年。同时需要药物和心理相互协调，治疗过程中，医生要考虑患者的感受、需求、期望并与患者—起制定方案。治疗过程需随时评估和处理任何潜在的不良反应；停药时需逐步停用，定期随访，以防症状复燃或恶化。

    美国精神病协会、世界生物精神病学联盟均推荐5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)为治疗强迫障碍一线药物，包括舍曲林、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀等；氯米帕明为二线药物。单一药物足量、足疗程治疗无效时，可考虑联合用药。研究表明，氯米帕明联合SSRI较抗精神病药联合SSRI方案疗效更佳，但安全性不足，所以放在抗精神病药物联合方案后推荐；苯二氮革类药物联合SSRI可能只改善焦虑。