一位25岁骑摩托车者因避让一条狗而急转弯，导致跌落一条25米的堤坝。他并没有丧失意识，还能扶起摩托车，推上斜坡，尽管因左上臂疼痛而非常困难。一返回主干道上，他的右臂和腿突然变得无力而摔倒。他仍具有完整意识，但因失语及不能移动右臂和腿，他向医务人员打手势使其注意他左上臂的剧痛。到达急诊室时，他的血压是140/80毫米汞柱，心律是100次/分，呼吸是23次/分，呼吸室内空气时脉搏血氧饱和度是99％，不伴大小便失禁和脊柱疼痛。Glasgow昏迷评分是15/15，右侧上下肢完全瘫痪，右脚病理反射阳性，左侧颈动脉可闻及杂音，心音和呼吸音正常。

    这个病人偏瘫的鉴别诊断是什么？

    这个病人左侧偏瘫可能因为：

    §颅脑损伤。

    §自发性蛛网膜下腔出血。

    §大脑血栓。

    §颈动脉夹层。

    §左臂丛和腰丛或支配上下肢的神经联合损伤。

    案例进展：这个病人的全血细胞计数、凝血参数、血浆电解质、血糖和头颅CT均正常。左臂的X光片证实左肱骨中段骨折。行急诊颈动脉血管造影显示左颈内动脉中三分之一显著狭窄，呈鼠尾样。得出的诊断是左颈总动脉夹层的急性血栓症，中风是栓塞结果。他即刻被予以肝素治疗（目标APTT为正常的2-2.5倍），并收入重症监护病房，以监测和确保他的生命体征平稳，因为高血压和低血压均会加重夹层和减少大脑血流灌注。第二天，骨外科医生在全肝素抗凝下，施行了左肱骨切开复位内固定术，术中出血不多。术后，改用华法令抗凝并维持6个月（目标INR为正常的2-2.5倍），在此期间，他还接受了物理治疗。3个月后，他的偏瘫得到很大程度的恢复。

    讨论

    当中风发生在受伤后的年轻人，必须考虑颈－大脑（颈和椎）动脉夹层。起因不一定很严重，必须仔细询问病史，因为它可能小如颈部推拿，打电话时长时间不用手拿着电话（把电话夹在肩和向外弯的头和颈之间），或者性交后。病理是一种典型的内膜撕裂，伴壁内出血，血凝块阻塞血管腔，可能导致血栓栓塞。先前存在的动脉硬化和血管病理情况易于发生夹层。

    最常见的受影响血管为颅外颈内动脉。颈动脉夹层的诊断基于临床表现（头颈部疼痛，脑缺血，颅神经压迫症状和蛛网膜下腔出血）和血管造影结果。栓塞所致的神经学方面的缺陷，发生在起因后的中间清醒期（短至一小时到数日）后。

    由于大部分大脑损伤是夹层的并发症血栓栓塞的结果，发生急性缺血而不伴蛛网膜下腔出血（必须常规考虑到和排除）的病人在口服抗凝药后，给予静脉肝素。每一步治疗必须避免中断抗凝药的应用，因此，手术治疗应在应用抗凝药的同时进行或延期，急诊手术除外。治疗持续至三个月内重复的血管造影显示栓子很好地溶解，如果必要的话时间要更长。对那些持续管腔病变的患者，长期抗血小板治疗可能是必要的。没有缺血症状的病人可以从起病时起予以6-12个月的抗血小板治疗。在经选择的病例，可能预期用手术来修复受损血管。动脉夹层患者无合并中风者预后良好。总的规律是狭窄动脉的栓子消退或溶解。