近年来由于手术及化疗的进步，卵巢上皮性癌五年生存率由以往的30%上升至50%，相对于子宫颈癌、子宫内膜癌，仍是妇科恶性肿瘤中死亡率最高的一类，仅2007年美国卵巢癌新发病例为22 430例，死亡15 280例，约为70%。究其原因：卵巢上皮性癌初诊约70%已达晚期，尽管经一线治疗（最大限度的肿瘤细胞减灭术配合足疗程卡铂、紫杉醇方案的联合化疗），大部分患者可获得初治缓解，却仍不能阻止约70%的患者复发，并且其中相当一部分患者对二线化疗药物欠敏感，这就使复发性卵巢上皮性癌的治疗面临极大的挑战。一旦复发，治愈肿瘤的可能性微乎其微，此时的治疗目标则是尽可能地延长患者生命及改善其生活质量，需要考虑的就不仅是药物反应率（RR）、无进展生存期（PFS）、总生存期（OS），更应该考虑患者的生存质量（QOL）及药物的毒副作用（ADE）。

    在2009年美国国家癌症综合治疗联盟卵巢癌诊治指南中将复发性卵巢癌分为铂敏感型（距前次化疗停止时间间隔≥12个月）、铂部分敏感型（距前次化疗停止时间间隔6～12个月）、铂耐药型（距前次化疗停止时间间隔＜6个月）三种，并分别给予治疗建议，但仍不能满足临床上复杂的、诡异的复发性卵巢上皮性癌的治疗需要，特别是耐药型卵巢癌。因此，对于复发性卵巢癌的治疗几乎没有绝对的标准可循，强调患者个性化治疗，充分考虑患者的意愿、化疗的有效性、药物的毒性累积、给药的方便程度、患者的经济承受力等多方面因素，甚至推荐患者进入临床试验，采用多手段、多方面的治疗以扬长避短，可能是现阶段的最佳治疗方案。

    一、强调防病在先，加强早期诊断

    自古即有“大医治未病”之说，防患于未然即是最好的治疗。卵巢癌的病因至今仍不十分清楚，现有资料提示，欧美国家的卵巢癌发病率明显高于亚洲国家，除了部分遗传因素之外，是否与他们的饮食与肥胖有关？Renehan等在2008年Lancet 上发表的一篇荟萃分析显示：肥胖很有可能成为多种癌症的致癌首因。他们认为，三个激素系统（胰岛素-胰岛素样生长因子、性激素、脂肪因子）可能参与其中，而这三个系统同样也是卵巢上皮性癌的可能致病因素，因此，妇科肿瘤医师有义务承担起预防癌症宣传员的角色，督促教育公民养成良好的生活习惯，遏制肥胖，防患于未然。

    一旦患病，我们希望在疾病的最早期发现疾病，因为卵巢癌的分期是影响预后的重要因素，Ⅰa期和Ⅳ期患者的总体五年生存率分别为89%和13%。这样看来，建立一套行之有效的卵巢癌筛查制度，从**到个人都能给予高度重视，以求早发现、早治疗，从而提高卵巢癌患者的生存率就显得意义重大；其次，我们希望能有更敏感、更经济、更方便的早期卵巢癌检出方法应用于筛查。已有不少研究对此进行探讨，其基本思路是以CA125为核心的肿瘤标记物的不同排列组合联合超声检查，在众多候选标记物中，人附睾蛋白4（HE4）极有希望入选。Hellstrm等检测了37例卵巢癌、19例卵巢良性疾病和65例健康对照者的血清HE4及CA125水平，发现血清HE4比CA125能更好地区分卵巢癌患者和正常对照个体。

    2007年Moore等比较了HE4、CA125、可溶性间皮瘤相关肽、CA72-4、活化素A、抑制素、骨桥蛋白、人表皮生长因子受体2（HER2）和表皮生长因子受体9种肿瘤标记物在67例卵巢上皮性癌和166例卵巢良性疾病患者血清中的水平，将其与术后病理进行比较，结果显示：良性肿瘤和卵巢癌患者之间，除HER2外各项肿瘤标记物水平差异均有统计学意义，在特异性同为95%的情况下，就单一标记物而言，HE4诊断卵巢癌的敏感性最高（72.9%）；就组合标记物而言，CA125和HE4联合检测的敏感性最高（76.4%）；而就良性肿瘤与卵巢癌Ⅰ期病变而言，HE4为最佳单用标记物。

    2008年Moore等分别检测了患有盆腔肿物妇女的血清HE4和CA125的水平，采用Logistic回归分析建立数学模型计算出绝经前、后妇女的卵巢癌风险预测值，结果显示两者联合检测能成功地预测患有盆腔肿物的妇女当中患卵巢癌的高风险个体，这就为此类患者尽早就诊并引起医务人员重视提供了很好的理论依据。董丽等应用酶联免疫吸附试验方法检测了30例卵巢恶性肿瘤、45例卵巢良性肿瘤、57例子宫内膜异位症、8例盆腔炎和137例正常妇女血清中HE4和CA125水平，发现单项检测诊断卵巢癌的特异性中HE4（正常值0～150 pmol/L）优于CA125；两者联合可提高诊断率；当以HE4 150 pmol/L为界值时，诊断卵巢癌的正确率更高；以86 pmol/L为界值时有利于卵巢癌的筛查，降低漏诊率。这样看来，HE4联合CA125和（或）超声的检测模式很有希望成为卵巢癌的筛查方法。

    二、规范一线治疗，减少肿瘤耐药

    一线治疗的不规范容易增加肿瘤细胞的耐药，以致常出现CA125下降缓慢或完成足疗程的一线化疗时CA125水平刚达到正常或仍然较高，从而出现一线化疗停药＜6个月内的复发。为避免此类情况的出现，尽量减少铂耐药型复发的机会，我们应当尽量做到以下几点：

    （1）根据患者的体质、每种化疗药物的特点及患者的经济能力，尽量按照指南推荐的一线方案规范用药。循证资料显示，应用PC（铂＋环磷酰胺）、PAC（铂＋阿霉素＋环磷酰胺）或PT（铂＋紫杉醇）方案治疗，多能达到较好的疗效。治疗过程中还应注意不断评价患者的正负反应，若治疗2～3个疗程时，患者CA125持续不降或下降缓慢，或者患者出现极其严重的不良反应以致不能按时、足量的用药则应考虑更改方案。曹泽毅等对959例一年内未控制与复发的卵巢癌进行分析，结果提示55.47%是因用药剂量不足或不及时造成的，足以体现规范用药的重要性。

    （2）减少不必要的术前化疗，只有对确实难以直接手术的患者，为创造手术机会，不得已时应用1～2个疗程。未手术时肿瘤的负荷量相对较大、肿瘤的组织学类型不清楚，所以化疗用药存在盲目性及相对用量不足的情况。不适时手术，未最大限度地减少肿瘤负荷，极易产生肿瘤耐药，临床上经常见到在肿瘤内科初治的卵巢癌患者因为第1～2个疗程治疗可能有效而没能及时转科手术，继续化疗至对药物越来越不敏感时才考虑手术。这也是导致初治卵巢癌发展成顽固性癌或复发出现铂耐药的主要原因。

    三、恰当巩固治疗，体现已人为本

    巩固维持治疗是妇科肿瘤工作者最常采用的对抗卵巢癌复发的方法，初衷是希望借助于一线化疗药物的敏感性增加化疗疗程，加强初治效果，延缓肿瘤复发，甚至根治肿瘤。Foster 等收集了MEDLINE 数据库收录2001年1月至2009年1月发表的巩固治疗相关文章，发现除了GOG178试验报道的单药紫杉醇连续应用12个月较连用3个月延长了7个月的PFS外，几乎未见有益的报道，即巩固化疗或放疗可以延长PFS，但无延长OS的证据，并且多以增加毒副作用、降低QOL为代价。造成这种结果的原因可能在于我们没能将肿瘤、患者、药物这三者有机地结合起来，没有考虑到在合适的时间、合适的场合给予合适的药物。比如初次治疗时，在癌细胞数量巨大的场合，我们任由患者的选择放弃手术、化疗，仅行中药治疗，试想会是什么结果？相反，倘若患者已处在疾病缓解期，癌细胞数量相对较少的场合，我们却再次手术、联合化疗，是否也欠妥？因此，对于当今巩固治疗多采用强大的细胞毒药物来攻击极少量的且多处在G0期的肿瘤细胞的方法，除了高消耗、低效果外，还伤及正常的细胞，即错误的时间、错误的场合，用了错误的药物。相反，在经过满意的一线处理后，对付残余的少量肿瘤细胞考虑采用破坏力相对较弱的治疗手段，就像我们对待细菌感染：急重症时静脉内给予广谱、高效抗生素；缓解后给予口服普通抗生素；基本痊愈时换成中药活血化瘀、清热解毒一样，此时应用生物、靶向、免疫调节、抗激素、诱导分化，甚至中医中药等治疗，或与细胞毒药物交替序贯治疗，不求快速全歼，只求稳中有降，即使是和平共处，因其对患者的损伤小，仍然是恰当的治疗方法。这样既可延长患者的复发间隔，又有机会使患者的骨髓抑制得到恢复，并且经济实惠，为肿瘤复发再次用药打下良好的基础。

    四、努力做到因人而异、因瘤而异的个性化治疗

    为什么晚期卵巢癌几乎全部难以细胞学切净，但并不是全部复发？为什么复发后有些采用原化疗方案有效，有些无效？为什么同一类型、同样分化程度的卵巢癌预后不同？为什么同一个患者的卵巢癌组织切片上其癌细胞的分化程度、免疫组化染色表达也有不同？为什么在治疗和随访过程中患者的肿瘤标记物会发生变化？这一系列的疑问多年来一直困扰着相当一部分妇科肿瘤工作者，是否与肿瘤干细胞的自身遗传不稳定性（多次突变）使其失去单克隆性（出现亚克隆）而产生的肿瘤异质性有关？倘若如此，我们的治疗就不应该是一个模式，应该是尽量针对每个患者、每个肿瘤的不同特性的个性化治疗：可借鉴中医的方法对患者辨证施治，分出阴阳虚实，做到相同疾病的不同用药；再通过病理组织学方法对肿瘤仔细分辨，如细胞分化、癌组织/间质比例、肿瘤表面/深层结构功能、免疫组化表达、肿瘤标记物、DNA含量及细胞周期、激素受体、转移灶与原发灶等多方面的不同，而不是仅满足于只报告出肿瘤组织类型，也不应该将已报告出的众多类型的上皮性卵巢癌在临床上采用相同的标记物随访、相同的化疗方案治疗。这样做虽然增加了一部分病理检测的时间及费用，甚至对临床医师的辨证思维也提出了更高的要求，但对患者而言，对改善复发性卵巢癌治疗的尴尬局面而言，是有益的。这样的诊治理念，也是中西医结合治疗疾病的积极体现。

    基于这种理念的治疗目前已不少见，比如借鉴激素相关性治疗在乳腺癌及前列腺癌治疗中的成功经验，对卵巢上皮性癌雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、促卵泡生成素（FSH）、促性腺激素释放激素（GnRH）及芳香化酶受体有优势表达或血激素水平较高的患者加入高效孕酮、三苯氧胺、GnRH激动剂（GnRHa）及芳香化酶抑制剂等抗激素治疗已经显示出临床效果。另外，在病理免疫标记提示患者有血管内皮生长因子（VEGF）、HER2等优势肿瘤分子表达时给予相应的靶向治疗、更先进的DNA微阵列技术检测患者肿瘤基因谱表达的与化疗方案疗效相关的基因谱指导下的精确化疗；在局限性复发灶植入125I粒子的内照射及为尽量减少全腹外照射对肠管、肝肾、骨髓等损伤而实施的四维CT指导下的全腹调强放疗；考虑到肿瘤多克隆性而采用的序贯治疗；对高凝血状态患者给予的阿司匹林、小分子肝素等抗凝治疗；对分化差的肿瘤坚持不懈地进行三氧化二砷、维甲酸等的诱导分化治疗；对有可能手术者进行PET/CT指导下的再次手术治疗等都不同程度地显示出其优越性。再者，还可以考虑借鉴中药君臣佐使的组方原则来组合化疗方案，并适时地给予中西医结合治疗等，这些都将为卵巢上皮性癌的治疗带来希望。

    对于复发性卵巢上皮癌的诊治前途光明、道路曲折，需要我们勤于思考、不懈努力，希望在将来对于复发性卵巢上皮癌的诊治会出现可喜的进步。