一般情况：患者，男，19岁。

    主诉：间断皮肤、巩膜黄染2年。

    病史：患者于2年前1次大量饮酒后出现皮肤巩膜黄染，尿色似茶水样，当时无乏力、厌油、厌食及恶心、呕吐等症状，无肝区不适，无皮肤瘙痒及白陶土样便，检验肝功能：转氨酶正常，胆红素升高（60μmolPL左右），甲、乙、丙、丁、戊肝炎病毒标志物均阴性。按黄疸待查收住院综合对症治疗，黄疸下降不明显，此后每于劳累、饮酒后加重，多次转辗于多家医院，诊断一直未明，间断服用中草药治疗，总胆红素60～150μmol/L。

    既往无输血及特殊用药史，否认家族中有类似疾病患者。

    查体：神清，皮肤、巩膜轻度黄染，肝脏阴性，未见蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未及肿大。心肺无异常。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，全腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下、剑下均未及。莫非氏征阴性，肝区、肾区无叩击痛，双下肢无水肿。

    辅助检查：肝功能：谷氨酸氨基转移酶（ALT）45U/L,天冬氨酸氨基转移酶（AST）28U/L,碱性磷酸酶（ALP）91U/L,乙酰转肽酶（GGT）44U/L,总胆汁酸（TBA）3μmol/L,总胆红素（TBIL）85.7μmol/L,直接胆红素（DBIL）57.8μmol/L,白蛋白P球蛋白（APG）43/26gPL,胆固醇（TC）5.52mmol/L,三酰甘油（TG）3.48mmol/L,凝血酶原时间（PT）13.1s、凝血酶原活动度（PAI）91.26%,蛋白电泳：白蛋白0.65,γ球蛋白0.11。甲、乙、丙、丁、戊病毒标志物阴性，自身抗体系列均阴性，尿常规：尿胆原（++），尿胆素（+），余未见异常。腹部超声示：肝脏形态大小正常，内部回声稍粗。

    诊疗经过：予以甘利欣、阿拓莫兰、复方茵陈、甲硫氨酸片等保肝退黄治疗1周，黄疸消退不理想，遂转北京302医院诊治，后随访得知该院为患者行肝穿刺检查：镜检见肝小叶结构完整，小叶内中央区周围肝细胞浆内易见较粗大的棕黄色色素颗粒，以毛细胆管侧较着，部分肝细胞局灶性水肿变性，小叶内无明显炎性反应，汇管区无明显扩大，界板完整。

    病理诊断：Dubin－Johnson综合征。

    病例讨论：

    Dubin－Johnson综合征由Dubin和Johnson在1954年首次报道，是肝细胞排泄结合型胆红素等结合型有机离子障碍所致，有家族性，属常染色体隐性遗传病，临床比较少见，极易于病毒性肝炎相混淆。Dubin－Johnson综合征以青壮年发病居多，除有皮肤、巩膜黄染及尿黄外，80%可有腹痛、乏力、恶心、呕吐等症状。一般症状轻微，可因劳累、饮酒、妊娠、手术及感染等加重，多无皮肤瘙痒，半数有肝脏轻度至中度肿大，伴轻压痛。检验胆红素升高，通常>35～85μmol/L,尿胆红素、尿胆原阳性，转氨酶多正常，TBA、ALP、TC、TG正常，故非胆汁淤积。尿中粪卟啉I明显增加，粪卟啉III明显减少是本病特征。口服胆囊造影剂75%患者不显影，主因肝细胞排泄碘造影剂障碍，可与Rotor综合征鉴别。肝组织学见小叶结构正常，肝细胞内有很多大小不一的棕色色素颗粒，以小叶中心区最为显著。电镜检查见溶酶体和基质内含大量色素，且多集中在毛细胆管周围。色素颗粒性质不明，蒯宝林等认为是脂褐素与胆红素共同存在，而向里科等考虑色素可能是一种脂褐素—黑色素复合物。最近认为是肾上腺代谢物的多聚体。

    Dubin－Johnson综合征预后良好，不影响健康和生活，无需特殊治疗，只要给其讲明本病的特点，减少顾虑，可避免不必要的肝胆手术检查。但肝细胞内色素长期沉积会造成肝内微细胆管破裂，引起肝细胞变性，甚至坏死、纤维组织增生、假小叶形成等一系列病理变化。因此，对黄疸较重且反复发作者，应积极减黄，以减轻肝细胞内色素物质的沉积，避免加重对肝细胞的损害，同时应注意避免上述诱发因素。

    本例Dubin－Johnson综合征患者延迟诊断的原因：
    （1）患者家族中无类似疾病患者；
    （2）临床医师对该病认识不足，虽然也曾考虑到先天性非溶血性黄疸，但未重视TBILPDBIL比例，未想到该病的可能；
    （3）基层医院条件有限，不能行肝脏穿刺检查。

    为此，临床医师在遇到类似情况，考虑到有先天性疾病的可能时，尽早行肝脏穿刺检查，尽早明确诊断。