病例简介：

    患者男性，73岁，因“腹泻8周，间断便血6周”于2011年11月入院。

    患者2个月前出现腹泻，每天排泄稀便10余次，每次约100ml，伴下腹坠胀及排便不净感，口服左氧氟沙星后大便减至5～6次/天。6周前患者排便或排气时滴鲜血，不伴肛门疼痛。

    查大便常规：红细胞满视野，白细胞数个。

    肛镜检查：内痔，未见活动性出血；

    结肠镜检所见，30～20cm乙状结肠黏膜肿胀，散在红斑；距肛门30cm处见1个不规则溃疡，底覆白苔，周边黏膜肿胀、隆起，活检质软。

    给予患者双歧杆菌三联活菌和柳氮磺胺吡啶栓治疗，仍有间断便后滴血。4天前患者排暗红色稀糊便，每天数十次，每次数毫升至50ml不等，不伴腹痛。1天前复查结肠镜，进镜达回肠末段15cm，回肠黏膜未见异常；盲袋内见巨大隆起，直径约3～4 cm，表面覆污苔，活检钳触之软，盲肠黏膜及回盲瓣重度充血，水肿表面有糜烂；全结肠黏膜散在毛细血管扩张；25 cm处见黏膜下红斑。病理为肠黏膜急慢性炎症。患者发病来体重下降5 kg。

    既往患者50年前患“肺结核”，行左肺部分切除术。3年前诊断“肺纤维化”。吸烟20年，已戒烟20年。

    入院查体： 一般情况好。双肺吸气末可闻及爆裂音，双下肺为重。腹软，肝脾肋下未及，右下腹未触及包块，有压痛和反跳痛。肠鸣音亢进，可闻及气过水声。肛诊阴性。入院诊断：盲肠肿物，性质待定。

    实验室检查： 血红蛋白（Hgb）113 g/L（正常值110～150 g/L），白细胞和血小板正常。粪便常规+隐血（-）。癌胚抗原（CEA）正常。入院后10天行钡灌肠X线显示：盲肠肠壁不规则。小肠造影：盲肠管壁僵硬，边缘不规则，其内见偏心性不规则充盈缺损，黏膜中断。腹盆部CT：回盲部、直肠肠壁增厚。

    入院3周后第三次复查肠镜：回盲部结构正常，回盲瓣呈唇形，阑尾开口结构正常，盲袋周围可见4～6个环行浅溃疡，最大0.5 cm×1.0 cm，表覆白苔，周边黏膜无隆起，轻度充血，未见隆起性病变。

    胸部高分辨CT（HRCT）示：双肺间质病变，部分纤维化形成，左侧胸膜局限性增厚。正电子发射计算机断层扫描（PET）示，左下肺及左后下胸膜代谢略增高，双肺门及纵隔多个代谢增高淋巴结，符合慢性炎症性病变。

    出院诊断：肠套叠。

    病例分析点评：

    仔细分析病史，患者便血的性质有所不同：（1）病初便血为低位近肛门处病变，经肛镜及结肠镜检查可以除外痔疮出血，于直乙结肠交界处发现溃疡性病变，应为出血病灶。（2）入院前便血呈暗红色，出血部位较高，结合右下腹局限压痛及肠镜所见，为盲肠病变出血。

    老年人无痛性便血，首先应考虑肠道肿瘤。患者入院前的肠镜表现很容易被误诊为盲肠肿瘤。但患者短期内前后3次肠镜呈现戏剧性的改变，可以除外肠道肿瘤。结合CT及造影检查，考虑为肠套叠。回顾患者第二次肠镜的特点，“肿物”巨大，与肠壁间以“粗蒂”连接，且周边肠壁黏膜亦有充血、覆白苔，与“肿物”表面表现类似，这与常见的肠道肿瘤镜下表现有所不同，应想到肠套叠的可能。

    成人肠套叠较少见，占所有肠套叠病例5%。其主要临床症状为恶心、呕吐，及腹痛等肠梗阻表现，而便血或便潜血阳性者不足30%。多数合并肠道局部病变，如良、恶性肿瘤，亦有20%左右的患者没有找到原发病变，本例即属此类。

    以腹泻和便暗红血就诊的老年患者，首先想到要排除肿瘤，肠镜是最好的检查方法。内镜下肠套叠易于肿瘤混淆，但前者充血水肿明显，黏膜质地柔软，钡灌肠和（或）CT对于肠套叠的诊断均会有帮助，但该患者这两项检查均没有肠套叠的特征性改变（遗憾的是未能保留患者的影像资料），患者在短期内盲肠出现巨大肿物，随后又戏剧性消退，支持肠套叠的诊断。这份病例呈出的意义在于不要误诊为结肠癌而匆忙行手术治疗。另外，对于确诊的肠套叠要寻找病因。