1 病例简介

    患儿，男，河北省定兴县人，1岁3个月，主因“发热、皮疹5 d” 于2010-07-03 T22：00入院。患儿5 d前无明显诱因出现发热，体温最高达38.5℃ ，手足及臀部可见暗红色疱疹，疱液浑浊，无肢体抖动、嗜睡表现，无恶心、呕吐，既往体健，按计划接种疫苗。父母体健。无传染病接触史，于当地疾控部门检测为肠型病毒71型（EV 71）感染所致手足口病。

    入院时查体：体温37.1℃ ，心律130次／min。呼吸30次/min，血压80／60mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），体重10 kg，发育正常，营养中等，意识清，精神可，无脱水表现，手足及臀部可见暗红色丘疹及疱疹，口腔内可见溃疡，颈部无抵抗，心肺腹部查体未见异常，四肢肌力及肌张力正常，病理反射未引出，胸部x线检查心肺膈未见异常。

    实验室检查：血常规：白细胞计数9.3×106／L，中性粒细胞49.3％ ，淋巴细胞45.1％ ，血红蛋白114 g／L，血小板计数340×10 9／L ；尿、便常规正常；肝功能、肾功能、电解质正常；葡萄糖6.7 mmol／L，免疫球蛋白（Ig） G 452.2 g／L，IgA 21.3 g／L，IgM 123.2 g／L，补体C3 127.8 g／L，补体C4 37.8 g／L，C反应蛋白1.9 g／L；凝血检查正常；乙肝指标抗一HBs阳性。

    诊断：手足口病

    入院后应用利巴韦林抗病毒，喜炎平抗感染治疗，双料喉风散外用喷于口腔溃疡处。病情逐渐好转，皮疹逐渐消退。入院第4天皮疹已基本消退。但入院第5天出现精神差，站立不稳，左下肢肌力下降，病理反射征阴性。行腰穿检查，脑脊液清澈透明，滴速55滴／min，细胞数25个／ml，李凡它实验阳性，蛋白质385 mg／L，葡萄糖3.53 mmoL／L，氯化物122 mmol／L；胸部x 线检查未见明显异常；左下肢胫腓骨骨质形态及密度未见改变；血清IgG 455.6 g／L，IgA 19.2 g／L，IgM 123.3 g／L，补体C3 118.4 g／L，补体C4 28.5 g／L，C反应蛋白0.3 g／L。

    补充诊断：手足口病合并病毒性脑炎

    应用大剂量甲泼尼龙（天津药业焦作有限公司，生产批号09122301） 10 mg·kg-1 ·d-1，静脉滴注，应用3 d后逐渐减量，继续应用5 d后停用。丙种球蛋白（华兰生物工程股份有限公司，生产批号0909024），2g/kg，静脉滴注，3 d冲击治疗。并给予甘露醇、神经节苷脂及磷酸肌酸钠对症治疗，入院第13天患儿肌力基本恢复，行走正常。第l4天办理出院手续。1个月后随访，患儿一切正常。

    2 讨论

    手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病，多发生在学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高，偶见于成人。引起手足口病的病毒主要为小RNA病毒科、肠道病毒属的柯萨奇病毒A组16、4、5、7、9、110型，B组2、5、13型，埃可病毒和EV 71，其中以EV 71及柯萨奇病毒A组16型最为常见。通常情况下，EV71型手足口病患儿较柯萨奇病毒A组l6型手足口病患儿病情重，神经系统并发症比例高，亚太地区EV 71分型以C型主，EV 71神经毒性的机制，从细胞或分子水平仍不明确。有文献报道2008年报告手足口病≤5岁儿童EV 71感染实验室诊断重症病例81.59％ ，EV 71感染占实验室诊断死亡病例的96.43％ 。手足口病所致脑炎主要表现为无菌性脑膜炎、脑干脑炎和脊髓灰质炎样的麻痹等多种与神经系统相关的疾病。在全球，随着消灭脊髓灰质炎活动的开展，急性弛缓性麻痹已经得到控制，但EV 71取而代之成为全球范围内最重要的中枢神经毒性病原 。

    一般认为，手足口病并发脑炎是在病毒感染中毒症状最重时发生，一般在发病后1～ 4 d发生，并且随病情控制而逐渐得到缓解 。本例患儿经积极治疗，皮疹逐渐消退，病情好转。在皮疹基本消退后的恢复期突然发生脑炎表现，经应用大剂量激素及静脉滴注丙种球蛋白等积极治疗，病情才逐渐得到控制，需要引起临床医生警惕。考虑所感染的病毒株EV 71型毒力强 ，不除外病毒变异的可能。因为条件所限，未能行病毒分型。另外，患儿两次查IgG及IgA均偏低，提示患儿体液免疫功能低下，考虑也是导致患儿病情危重的因素之一。临床应对明确诊断EV 71病毒株感染的患儿密切观察，即使是病情缓解过程中也有可能发生脑炎，引起病情加重。应及时阻断病情发展，避免神经源性肺水肿、多脏器功能衰竭等严重并发症。