男，38岁。

    手术诊断：股疝
 

    股疝

    腹腔内脏器经股环 股管自卵圆窝疝出时，称为股疝 （femoral hernia）。多为后天获得性，先天性股疝极其罕见 其发病与股环较宽、妊娠、肥胖、结缔组 织退行性变、腹内压升高等因素有关。

    从理论上讲，其发病机制简单，诊断和治疗不困难 但在临床中误诊误治的情况屡见不鲜 据国内外学者报告 40%～60%的股疝病人在就诊时已发生嵌顿和绞窄，而在一些肥胖病人被漏诊或误诊为Rosenmtiller淋巴结肿大（炎症）者 亦非少见。究其原因 可能和股疝较少见、医生对其临床特点认 识不足有关。

    流行病学：

    股疝的发生率较低，约占腹外疝的5%。女性高于男性，尤其是中、老年妇女居多 据 Ponka（1980）统计，约60%的股疝发生于右侧，20%为双侧。

    病因：

    股疝多见于中年以上的女性，这与其生理和解剖学基础密切相 关（图1）。股环是股管的上口 其 仅覆以疏松结缔组织；股管为一锥形盲管，有相当一部分前壁见于隐静脉裂孔内，其浅层结构为筛筋膜，无肌性防护；腹股沟镰止点窄，远离耻骨梳韧带；女性骨盆较宽，韧带肌肉、血管等较男性 为细 故股环明显大于男性 被认为是股疝好发的主要原因之一。

    另外 髂外静脉粗细的变化 对股环开口也可产生直接影响，特别是 妊娠中晚期子宫压迫导致髂外静脉和股静脉回流障碍引起的血管增粗，分娩后血管压迫的解除、口径变细，必将明显影响股环及其邻近间隙的大小。妊娠可造成腹肌的伸展、韧带的松弛，由于股环处特殊的 解剖学特点，使得这些结构更加薄弱，任何引起腹内压增加的因素如腹胀、便秘 气管炎、肝硬化腹水等疾病，以及年龄的增长、慢性消耗性疾病、肌肉的萎缩或退行性变等均可诱发股疝

    此外，股疝的发病可能与腹股沟疝修补手术有关 据Glassow（1970）报道，

    25%以上的股疝病人有腹股沟疝修补手术史。因为传统腹股沟疝手术采用腹股沟韧带修补 该韧带被牵拉上提，其张力性缝合修补 造成股环口开大，为疝的突出打开了方便之门

    发病机制：

    在股疝发生发展的过程中，往往是腹膜外脂肪先行突出 发挥“开路者”的作用，随后腹膜突出， 继之肠管或大网膜疝出形成股疝 由 于股管是垂直向下的 故股疝发 展的方向是疝内容物直线状下坠 至隐静脉裂孔上缘处转向前，形成一锐角，并在股根部隆起。疝囊的被覆结构包 括：皮肤、浅筋膜 筛筋膜 股鞘前壁和腹膜外组织。与腹股沟区其 他疝不同 股环的防护因素甚 少，除了附着至耻骨梳韧带的腹股沟镰可成为保护结构外，腹横筋膜对它也缺乏保护，这是因为腹横筋膜已向下参与构成股鞘的缘故，一旦股疝推开了腹股沟镰进入股管，疝囊颈将嵌入由陷窝 韧带 腹股沟韧带 耻骨梳韧带和股鞘纤维隔所围成的环口 （疝环）中。上述结构坚韧、缺乏伸缩性 因而容易引起嵌顿绞窄性股疝和绞窄。

    依据疝囊的位置，股疝分为6种类型（图2）：①典型股疝（typical femoral hernia）；②血管前疝（prevascular hernia）；③外股疝（exfemoral hernia）；④耻骨梳韧带股疝（femoral hernia of pectineal ligament）；⑤耻骨疝（pectineal hernia）；⑥血管后疝（retrovascular hernia）。

    临床表现：

    1.症状

    易复性股疝症状较轻微，常不为病人所注意，尤其肥胖者更容易疏忽和遗漏。

    （1）可复性肿块：股疝肿块通常不大， 病人在站立 咳嗽 用力等引起腹内压增加时，发现大腿根部 （卵圆孔处）出现半球形隆起，大小似一枚核桃或鸡蛋，质地柔软 平卧时疝块通常不能自行还纳，需沿其突 出途径进行逆行复位还纳。由于囊外有丰富的脂肪组织，平卧而回纳疝内容物后，有时肿块并不消失。若疝内容物为大网膜等组织，经常发作容易和疝囊发生粘连，肿块不易完全消失，而形成难 复性股疝。

    （2）胀痛：若股疝较大时肿块可转向上行，基底部可延伸到腹股沟区 病人往往伴有腹股沟区坠胀不适；或在久站后局部胀痛和下坠感。

    （3）肠梗阻表现：约有60%病例可发生嵌顿，引起局部疼痛加剧 出现急性肠梗阻表现才来 就诊。故对急性肠梗阻病人，尤其是中年妇女 应检查有无股疝，以避免漏诊和误诊。

    2.体征：

    股疝多无典型腹外疝的特点。

    （1）难扪及明显肿块：疝块一般如拇指大小，位于腹股沟韧带下方，由于股管狭小，疝囊外常有较多的脂肪组织，如果股疝疝块不大，很易被忽略。股疝也可能扪不到疝块，这种情况多见于 Richter's疝。

    （2）手法不易回纳：股疝的疝 内容物以大网膜及肠侧壁多见，往往和疝囊粘连 不易手法回纳，在腹股沟区形成一恒定的肿物 随病情发展肿物可逐渐增 大，类似脂肪瘤、肿大的淋巴结或大隐静脉曲张结 节样膨大等。但肿块基底固定，不如肿大淋巴结、脂肪瘤活动度大。

    （3）咳嗽冲击试验，股疝块咳嗽冲击感不明显。

    （4）腹膜炎体征：嵌 顿性股疝发生肠绞窄时，病人可出现腹膜炎体征，以患侧腹部明显，疝块肿胀、触痛 无法还纳，甚至皮肤红肿，有软组织感染 表现 嵌顿的肠管是否发生坏死 与嵌顿的时间、疝口松紧 肠管 血运障碍的程度等因素有关。对于诱因不明的肠梗阻病人，除了腹部查体外，也不能遗忘仔细检查腹股沟区，注意有无腹股沟疝的嵌顿，也 要特别注意有无股疝的嵌顿。

    并发症：

    肠坏死与肠瘘是股疝嵌顿的严重并发症。股疝嵌顿后，如果发生绞窄，疝内容物坏死 则出现化脓性淋巴结炎或其他脓肿样改变，一旦切开，则造成肠瘘。

    诊断：

    1.病史

    注意患者有无肥胖 便秘、妊娠等情况；了解其有无腹股沟疝 手术史、慢性气管炎病史 肝硬 化腹水及慢性消耗性疾病等。详细询问肿块出现的时间，伴随症状及程度 是否可还纳及还纳方式；既往有无类似情 况及处理方法等。

    2.临床特点

    中年以上妇女，股部卵圆孔处出现的半圆形肿块，伴胀痛；肿块不能自然回复，须手法回纳，有时不能完全消失；体检发现腹股沟韧带下方 卵圆窝处有关球形隆起，但腹外疝体征均 不明显 腹股沟局部皮肤红肿 触痛，伴肠梗阻症状时，应警惕股疝嵌顿。

    3.辅助检查。

    4.注意事项

    （1）详问病史，系统查体：股疝临床多不典型，部分病人仅表现为腹股沟区肿块，较小时 没有明显的症状，容易于腹股沟疝、腹股 沟淋巴结炎或腹股沟囊肿相混淆；老年人反应迟钝，多合并慢性疾病，出现新症状亦不能引起注意，或有某些心理、社会因素，而不能及早就医，甚至在就医时叙述病史不准确，且体征常不明显， 易给人以假象。因此，应耐心细致的询问病史，全面、系统的进行体格检查， 避免误诊。

    （2）警惕嵌顿疝： 因股环狭小，嵌顿的部分肠壁较小，在体检时大腿根部可能扪不到包块，但只要仔细检查患侧股根部往往有压痛，且较对侧饱满

    （3）深究肠梗阻：股疝在疾病初期常常表现为不完全性肠梗阻，中晚期因绞窄坏死而出现完全性肠梗阻 腹膜炎 应在详细询问病史、系统全面检查的基础上，结合X线、B超或CT等检查， 深究肠梗阻产生的原因。

    （4）加深对本病认识，提高对本病警惕性，掌握本病与相关疾病的诊断与鉴别诊断。分析病史思路要宽，对临床症状不典型的病例应进一步检查 特别是肥胖的经产妇女，凡诊断为腹股沟疝者 或有急性腹痛及肠梗阻、腹膜炎体征时， 都应检查卵圆窝部，以排除股疝的存在。

    鉴别诊断：

    1.腹股沟疝

    若以腹股沟韧带为界，腹股沟疝块出现在腹股沟韧带上方 耻骨结节的上方；股疝块应位于腹股沟 韧带的内下方，耻骨结节的外下方。股疝块一般较小 不易回纳 也常无反复脱出史；而腹股沟疝块较易回 纳，且回纳途径不同股疝。腹股沟斜疝与精索紧密相邻，而股疝则反之。在腹股沟疝突出时，检查皮下环有疝块存在；而股疝突出时，皮下环空虚。以食指插入皮下环中，让病人咳嗽，腹股沟疝可有冲击感，股 疝则无。

    2.腹股沟淋巴结肿大

    特别是腹股沟浅淋巴结的下组和腹股沟深组淋巴结肿大时易于股疝相混淆。股疝形圆，深部有蒂柄；而淋巴结肿大则呈椭圆形 无蒂，可推动 腹股沟淋巴结炎时常有急性感染史 如下肢感染、肛周脓肿等，应抗生素治 疗 肿块变小、症状减轻。另外 腹股沟淋巴结肿大可作为某些全身性淋巴结肿大的局部表现，或某些恶性肿瘤的区域淋巴结肿大，应加以鉴别

    3.卵圆窝区脂肪瘤

    脂肪瘤无根蒂，不能还纳，捏紧肿块的基底部，脂肪瘤的分叶感特 别明显。应当特别注意的是某些病人临床表现完全符合脂肪瘤，甚至手术探查肿块的外观和脂肪瘤相似，也不要随便排除股疝的存在，因为该脂肪块有可能是股疝突出时，将腹膜前脂肪带出所造成 应进一步寻找疝囊，避免漏诊

    4.大隐静脉曲张

    于卵圆窝汇入处曲张的大隐静脉成团，平卧后或抬高患肢，静脉团块迅速消失，站立后团块又复出现，并伴有下肢静脉曲张；压迫曲张静脉结节的上方 结节增大，而压迫其下方结节缩小；静脉 曲张病人取站立位，轻叩卵圆窝处肿块，有波动沿曲张静脉传导。而股疝病人平卧后 肿块消失缓慢 有时需要压迫方能还纳，个别肿块压迫也 不能完全消失。

    5.闭孔疝

    病人如果出现大腿内侧疼痛，应和闭孔疝进行鉴别，但闭孔疝发病率低于股疝 根据Howship- Romberg氏征，通过直肠指诊或盆腔检查，在直肠或阴道侧壁的前方如果触及索条状肿块，有助于诊断。

    6.腰大肌寒性脓肿

    腰椎结核形成的寒性脓肿常沿髂腰肌向下扩展出现于大腿根部内侧，有明显的波动感。应进 一步询问有无低热、盗汗 食欲不振等病史，必要时行CT、腰椎平片等检查。

    7.圆韧带囊肿

    位于腹股沟内，在腹股韧带上方，据此可与股疝鉴别。此外肿块呈圆 形可椭圆形，活动度大，有囊性感。