患者，男，55岁，阵发性胸闷痛3年，加重1月。高血压15年。吸烟15年。

    在劳累及休息时均发作，每次持续几分钟，胸闷痛部位为胸骨后疼痛，休息或舌下含服硝酸甘油后可缓解。多次ECG多导联T波低平，但无动态性改变。心超：左心室肥厚：IVS13mm, PW13mm, LA42mm, LV舒功减退。

    外院诊治：冠心病心肌缺血，高血压，高血脂。

    用药：阿司匹林75 mg qd，心痛定10mg tid, 复方降压片2片qd, 消心痛10mg tid，吉非贝奇0.6 bid，美托洛尔12.5mg bid。间断性点滴“扩血管药物”，血压仍忽低忽高，波动较大。仍有胸闷痛间断性发作，且1月来发作次数增频、延长。

    就诊查体：血压170/100mmHg（药前），HR92 bpm。ECG示非特异性的ST-T改变：多导T波低平，并且多次ECG之间比较无显著性改变。查血LDL-C 4.2mmol/L，TG 2.7 mmol/L, HDL-C 1.2mmol/L, 血Glu6.1 mmol/L。血ALT50 Iu/L。

    本院临床诊断：（1）高血压急症：高血压3级，危险分层IV度，属极高危病人；（2）冠心病 不稳定性心绞痛，劳力+自发型，血脂异常。

    诊治过程：

    入院后立即予心电和血压监测，发现在静息与轻微活动时均发作时心绞痛，伴随血压进一步升高至200/110mmHg，心律112次/分。心电图记录无明显动态改变。

    （1）静滴硝普钠25??g/min开始，直至达到100??g/min，血压在用药2小时后降至160/90mmHg左右。

    （2）同时静脉注射地尔硫卓（合贝爽）2次，10mg/3min/次，间隔20分钟，心律降至80次

    （3）同时口服倍他乐克25mg tid，消心痛15mg Q6h，血压在用药后降至160/90mmHg时加用拜阿司匹林0.3 Qd，氯比格雷75mg Qd, 地尔硫卓（合心爽）30mg Q6h，复方厄贝沙坦（安博诺）150mg Qd，氨氯地平（络活喜）5mg Qd，阿托伐他汀（立普妥）40mg QN。

    （4）入院48小时后心绞痛发作逐渐缓减。入院第3日，血压130/80mmHg，心律64次/分，硝普钠渐减至次日停用。另外，在入院第2日血压降至150/90 mmHg时，开始应用低分子肝素依诺肝素0.6ml Q12h。

    （5）入院一周行择期冠状动脉造影显示，LCX中段有一70%的较长阶段性狭窄病变，LAD近段狭窄<40%， RCA有斑块，因目前不适合介入治疗及搭桥术，故强化药物治疗，出院随访。

    （6）经1个月后，胸痛症状消退；血压130/82 mmHg，HR 60 bpm，LDL-C 2.0mmol/L，TG 1.7 mmol/L, HDL-C 1.2mmol/L,血Glu5.4 mmol/L。血ALT 46 Iu/L。ECG无变化，门诊定期随访。

    病例分析与点评：

    （1）诊断明确，高血压病3级，伴不稳定心绞痛，且发作时血压进一步升高，属高血压急症，极高危。劳力+自发型不稳定性心绞痛，其血管痉挛部位不但常见于偏心病变对侧，而且也可位于狭窄病变两端交接处。

    （2）高血压急症，急需静脉用药，抓治主要，兼顾一般，动态性干预，综合性调控。即迅速降血压、降心律、抗痉挛、抗缺血、减低心肌耗氧量，有效保护心、脑、肾。

    （3）在应用急救特效疗法时，别忘了同时配合镇静、止痛、消除紧张及吸氧（早期时）等一般疗法，注意去除病因和诱因。

    （4）严密监测血压，心律及心肌缺血情况，从入院开始就应一边评估再灌注疗法的必要性，一边启用冠心病强化治疗的A B C D E疗法。

    （5）待血压降至安全水平后，再开始应用抗血小板及抗凝药，以防止增加颅内出血危险性。

    （6）静脉与口服药物同步应用，科学配伍，合理交替，平稳过渡。抗高血压、抗冠脉痉挛及降低心肌耗氧量抗缺血三管齐下，提高治疗效率。

    有人担心“静脉与口服药同时应用，产生叠加作用”，故在静脉药物开始“滴定” 时，不合用口服药，因而不能尽快达标、平稳维效，使疗效大起大落、甚至反复无常。

    （7）病情平稳后，配合非药物疗法，进行二级预防。

    （8）急性期应该用半衰期短的药物，尽快达标；慢性病用半衰期长者，平稳保持有效血浓度，并增加顺从性。如：ACS病人，存在心肌缺血时，用半衰期短的硝酸甘油静滴，从15-20 ??g/ min起始，每5-10min增加5-10 ??g/ min ，至合适量——滴定疗法。

    （9）对于慢性高血压患者，为服用方便、平稳降压以及长期保护靶器官，最好服用半衰期长于12小时以上的药物，每日一次，且可增加保持治疗的顺从性。故提倡应用药物浓度的谷值/峰值大于50%的抗高血压长效药，以保持疗效平稳。

    （10）半衰期短的药物静脉滴定的同时，要口服半衰期较长的药物，保证疗效平稳过渡。待2-3天后，口服药物浓度达到稳态时，才可考虑递减静脉药物。若血压下降时，一边找原因（如血容量不足、酸中毒等），并及时纠正；同时适当下调静脉剂量。

    （11）要掌握药物的吸收、分布、代谢及排泄的规律性：

    11-1）半衰期：考虑清除半衰期短的药，应每日服几次。经5个半衰期能消除95%的药物，7个半衰期消除99%。譬如，美托洛尔的半衰期为6—8小时，每日2—3次给药，30—40小时后才达到稳态浓度。根据半衰期调药，避免加量过快或过慢。

    11-2）代谢途径：肝、肾功能不良者，应避免大量用相应的药物。如，老年糖尿病人、合并蛋白尿、肾功不全，Cr2-2.5mg/dL，若用ACEI类药时，最好使用经肾脏排泄少的制剂，如福辛普利，并且还应注意选择合适的剂量及用药间隔，随时监测。

    11-3）个性化选药：临床上，以药代学、药效学变化规律为参考，个性化选药，动态调整。如，高血压病人大多数具有2个血压高峰（6-10Am和2-5Pm）。所以，长效药每日一次早晨服用，若未能在全天保持平稳，可考虑换用更长效降压药，或合理增加用药次数。并摸索合理用药时间及其间隔，最好在其易发时间前加上药物吸收后起效的时间，合理提前给药。

    本病例最大的失误是用药不连续。

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