一般情况：患者，男，66岁。

    病史：因入院前突发心悸于2011年10月20日1:50送入我院急诊科，静脉输入参麦注射液后心悸减轻。10h后转入心内科时患者已无明显心悸，有头晕，胃脘部不适。患者有高血压病史数年，脾切除术后30a。自诉前几日在社区医院查心电图有Ⅲ度房室传导阻滞（医生未曾看到这张心电图），但在我院多次查心电图都为窦性心动过缓，胸导联T波低平，ST段有轻度下移。

    查体：T37.2℃，P57次/min,R20次/min,BP130/80mmHg（1mmHg=0.133kPa）。神清合作，自主体位，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性　啰音，心音可，心律齐，心律57次/min,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛与肌紧张，双下肢无水肿，其余查体无异常。

    辅助检查：
    血常规：WBC10.4×109L-1,G87%,HCT33%。
    肝肾功能：总胆红素32192μmol/L,直接胆红素11.8μmol/L,偏高，总蛋白52.69g/L,白蛋白33.79g/L,球蛋白18.9g/L,偏低。尿素氮9.7mmol/L,偏高。C反应蛋白14mg/L（正常≤6mg/L），D-二聚体1.7mg/L（正常<0.3mg/L）。
    血液流变学检查：纤维蛋白原5.12g/L,偏高，血沉18mm/h,偏快。
    胸片正侧位：心脏增大，右侧胸膜病变。
    心脏彩超：升主动脉硬化，心肌缺血，左心负荷增大，心律失常，心功能减低，少量心包积液，主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣均有Ⅰ度反流。
    腹部彩超示：肝左右叶交界处中强回声，肝左叶肝内胆管略扩张，胆囊炎，左肾门后方低回声。患者24h动态心电图指示频发室上性早搏，阵发室上性心动过速。

    诊断：入院后确诊为窦性心动过缓，室上性早搏，阵发室上性心动过速，2级高血压，脾切除术后，胆囊炎。

    治疗经过：予口服拜阿司匹林100mg,每日1次；鲁南欣康20mg,每日3次；雷尼替丁150mg,每日3次。静脉输入单硝酸异山梨酯25mg,每日1次；灯盏花素30mg,每日1次；左卡尼丁2.0g,每日1次。皮下注射低分子肝素钙4000IU,每12h1次。辅助用健脾理气化痰汤药。经治疗后患者心悸、头晕缓解，无肢体活动障碍。患者右臂血压经常测不到，皮肤温度下降，且有右侧肢体麻木，欲予头颅CT检查以排除脑血管病变，但因患者D-二聚体水平很高，计划待降低后再进行。患者于2011年10月25日凌晨5:48在平卧位，于其他患者平静交谈中突然神志丧失，呼吸停止，予各种抢救措施无效后死亡。

    讨论

    笔者从以下几点分析患者猝死的原因：

    ①患者自诉心电图曾做出Ⅲ度房室传导阻滞，入院前又突发心悸、头晕，且患者长期窦性心动过缓。如果患者所述属实，不能排除患者突发房室传导阻滞，房室分离而导致突然死亡的可能性。患者的动态心电图显示频发室上性早搏，阵发室上性心动过速，但都不会引起猝死。即使发展为室性心动过速甚至室颤，患者也不会安静地死去。但是窦性心动过缓，Ⅲ度房室传导阻滞及频发早搏可推测患者已经存在冠状动脉的缺血和异常。

    ②患者的心电图显示T波低平，ST段下移及窦缓，提示有存在冠脉三支病变的可能。患者没有明显症状可能因为：a.患者入院后活动量低，b.冠脉有很强的扩张储备能力。

    ③患者D-二聚体明显增高，这是个非常重要的信息。D-二聚体是在纤溶酶作用下交联纤维蛋白的特异降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物，其水平的增加反应继发性纤溶活性的增强，可作为体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志物之一。它的增高可见于：
    a.弥漫性血管内凝血（DIC），其敏感性可达97%～100%。研究显示，与以往诊断指标如PC、纤维蛋白原、FDP等相比较，D-二聚体是唯一直接反应凝血酶和纤溶酶生成的理想指标，如果将D-二聚体和纤维蛋白原同时检测，可使DIC诊断的特异性和灵敏度达100%。但患者检查凝血四项正常，血小板计数正常，且患者没有导致DIC的基础疾病，无出血倾向、微循环障碍、脏器衰竭等表现，故可排除DIC的可能。
    b.急性冠脉综合征，ACS患者存在凝血和纤溶平衡的紊乱。尽管通过检测D-二聚体来直接诊断ACS的敏感性比较低，但D-二聚体>500μg/L对急性心肌梗死具有独立的早期诊断价值。在排除其他明确的血栓性疾病的基础上，增加D-二聚体这一指标可以使心电图和病史的诊断敏感性从73%增加到92%。
    c.急性脑血管疾病，D-二聚体含量与脑卒中大小、严重程度及预后有关。患者诉有肢体麻木，但无其他神经功能缺失症候群，且患者未有头颅CT的检查，只能认为存在这种可能性，证据不足。
    d.肺栓塞及深静脉血栓的诊断，血浆D-二聚体确诊急性肺栓塞特异性仅为40%～43%,应结合血气分析等检查诊断及患者的临床表现。
    e.恶性肿瘤，由于肿瘤组织细胞破坏所释放的毒素对血管内皮细胞的损伤以及肿瘤细胞表面具有纤溶激活物等原因，可出现凝血和纤维蛋白溶解异常，D-二聚体含量增高。
    f.肝炎患者血浆中大部分有D-二聚体含量的升高。
    g.妊高征，由于小动脉痉挛、胎血缺血，绒毛坏死，凝血因子活动增强，血液处于高凝状态，可导致血管内凝血，在凝血同时激活体内纤溶系统，继发性纤溶活动也开始，使血中D-二聚体含量明显升高。患者无相关病史、症状、体征，相关检查也不支持，以上几种可能被排除。

    ④患者右侧臂几乎测不到血压，诉有右肢麻木，皮肤温度下降，考虑可能有锁骨下动脉栓塞或因炎症形成栓子，上臂血液运行不畅。

    ⑤患者C反应蛋白增高：C反应蛋白是细菌感染和严重组织损伤的一项诊断指标，最多见于急慢性炎症性疾病，它提示患者已经存在炎性浸润。研究证实，炎症反应既可促进动脉粥样硬化的发生，又可导致冠状动脉内斑块的破裂和血栓形成。

    综上所述，笔者认为患者死亡原因最可能的解释为：患者猝死前冠状动脉已有狭窄，冠状动脉已经供血不足，机体处于高凝状态，不稳定性心绞痛的各种发病因素都已经形成，但是患者的机体一直处在代偿状态。白细胞和C反应蛋白增高，提示炎性浸润的存在，由此的继发损伤可引起急性冠脉综合征的演变。患者D-二聚体明显升高而凝血四项正常，是D-二聚体在对凝血酶原激活物形成前的一种高敏反应。种种潜在危险因素，导致突然发生冠脉栓塞而发生猝死。心源性供血不足引起脑供血不足，发生头晕，肢体麻木。如果患者做冠脉造影、血管超声，可进一步明确诊断。总之，该患者还是考虑心源性猝死。