【病例简介】

    患者男性，44岁，因间断胸痛10d，加重2h急诊入院。自诉10d前在饮酒后出现突发压榨样胸痛伴全身大汗，向双肩背部放射，同时呕吐1次，为胃内容物，持续约1h后自行缓解，未就医。此次入院当日患者搬重物后突然胸痛再次发作伴大汗，持续不缓解，由急诊科收住院。

    查体：

    血压110/60 mm Hg，神志清楚，痛苦表情，全身大汗。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心律68次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部软，无压痛及反跳痛。双下肢无水肿。

    急诊心电图提示：

    窦性心律，V2~V3，导联T波呈正负双向，急诊查心肌酶学正常。入院后5 min再次出现胸痛，心电图示：窦性心律，V1~V6。导联T波呈尖峰样，振幅达2 mV。立即给予抗缺血、抗血小板聚集等治疗约10 min后症状有所缓解，心电图恢复到入院时形态。

    诊断：

    冠心病，急性冠状动脉综合征，Wellens综合征

    治疗：

    结合入院心电图演变，虽然症状缓解，仍然考虑严重前降支病变，故急诊给予选择性冠状动脉造影。结果见前降支近段次全闭塞，前向血流TIMI 2级。左回旋支和右冠状动脉未见严重病变。 立 即在冠状动脉内推注盐酸替罗非班10 ml，并静脉内以3 ml/h速度推注。同时在前降支内置人1枚支架。随访心肌损伤标记物峰值肌酸磷酸激酶（CK）420 IU/L，CK-MB 45IU/L，肌钙蛋白T（cTnT）1. 69  pug/L。术后患者恢复良好，出院心电图：窦性心律，V1、V2导联呈QS型，V1~V4导联T波倒置。

    【讨论】

    Wellens 综合征由Wellens于1982年报告，在不稳定性心绞痛患者胸痛发作后，心电图胸前导联，特别是V2、V3导联，出现持续性T波对称深倒置或双向等特 征性T波改变及演变，有高度前壁心肌梗死危险，是由于左前降支的近端严重狭窄（＞50%）所致，故又称为左前降支T波综合征。这种心电图在胸痛缓解 时出现，当不出现ST段抬高时可以诊断为非ST段抬高型心肌梗死，但在恰当的时间点记录，往往可以记录到高尖T波或短暂的ST段抬高。如果不进行 干预，虽然症状可以缓解，但75%的患者会发展为前壁心肌梗死。

    Wellens 综合征心电图特征性T波改变和恢复，目前多数学者认为与缺血所致心肌顿抑的逐渐恢复有关。心绞痛发作时前降支完全或几乎完全闭塞导致严重心肌缺血，随后冠 状动脉迅速再通或通过侧支循环得到供血，心肌得到再灌注并同时形成再灌注损伤，引起心肌顿抑，对应于心电图出现显著的复极异常，即T波双向或倒置。随着顿 抑心肌的功能在数天或数周内恢复正常，T波形态改变逐渐恢复正常。但如果不进行及时处理，很容易缺血加重进展为心肌坏死，心电图上呈现弓背向上型ST段抬 高和病理性Q波。

    Wellens 综合征心电图改变的意义在于识别高危不稳定性心绞痛或非ST段抬高型心肌梗死，有助于定位前降支近段严重狭窄。此类患者极易进展成急性ST段抬高型心肌梗 死，应尽早行冠状动脉介入或冠状动脉旁路移植术。临床上识别特征性心电图T波改变是前降支病变的重要线索，能避免漏诊，应给予充分重视。