【临床资料】

    患者男性，19岁，主因“视物成双4个月，头痛、口角歪斜3个月，全身疼痛2个月”于2009年3月26日入院。

    患者4个月前无诱因出现视物成双，在当地医院体检发现左眼外展受限，考虑为炎症，给予激素治疗后好转；3个月前患者出现头痛、呕吐，无发热，当地按“上呼吸道感染”对症治疗后略好转，仍时有头痛、呕吐，呕吐为非喷射性，且出现左侧口角歪斜、左眼闭合不全，在外院诊断为“面神经炎”，给予小剂量激素、抗生素、营养神经和抗病毒药物治疗，症状无好转；入院前2个月出现左下肢疼痛，由下向上逐渐累及腰背部、后颈部，后又出现右下肢疼痛，四肢乏力；入院前半个月出现右眼闭合不全，在当地医院行腰穿检查，压力和白细胞数增高（具体不详），以“脑膜炎，性质待定”转入我院。

    患者发病以来无发热，进食和睡眠差，体重下降20 kg。既往体健，无吸毒和应用免疫抑制药物病史。

    检查

    入院时体检：恶液质状态，高级皮质功能正常；双侧瞳孔2.5 mm，对光反射灵敏，双眼底视乳头水肿，左眼外展受限，双侧额纹消失，双眼闭合不全，鼓腮无力，悬雍垂居中，咽反射灵敏，伸舌居中；四肢肌张力略低，双上肢肌力V级，双下肢肌力V-级，四肢腱反射减低，感觉系统和共济运动检查未见异常，双侧Babinski征（-）；颈强直，颏胸距4指，双侧Kemig征（+）。

    入院后查血常规正常，红细胞沉降率（ESR）、抗链“O”、类风湿因子、抗可溶性抗原（ENA）抗体、抗核抗体（ANA）、肿瘤标记物、血管紧张素转换酶（ACE）在正常范围内；入院5 d后行腰穿，脑脊液压力>330 mm H2O （1 mm H2O=0.0098 kPa），脑脊液呈淡黄色，微浑浊，细胞总数4850×109／L，白细胞总数4560×109／L，单核细胞0.10，多核细胞0.90，蛋白7.17 g／L（正常值0.15～0.45 s／L），氯化物105 mmol／L（正常值118～128 mmol／L），葡萄糖0.55∥L（正常值0.45～0.80 g／L）；脑脊液IgG 0.70 g／L（正常值0～0.06 g／L），IgA 79.5 mg／L（正常值0～11.1 mg／L），IgM59.3 mg／L（正常值0～6.9 mg／L）；脑脊液弓形虫抗体、风疹病毒抗体、巨细胞病毒抗体、单疱病毒抗体以及Hu、Ri、Yo抗体均阴性，结核杆菌抗体阴性，腺苷脱氨酶正常，脑脊液涂片未见细菌，墨汁染色、抗酸染色均阴性。脑脊液细胞学检查：曙红亚甲基蓝Ⅱ和迈-格-姬（MGG）染色可见大量异型淋巴细胞，核异型性明显，可见核分裂相；免疫细胞化学染色：多数淋巴样细胞Ki-67染色阳性（细胞核阳性），提示为增殖活跃的淋巴瘤。

    脑脊液流式细胞学检查：细胞抗原的表达，97.98％（占全部有核细胞）细胞表达细胞膜型CD3、CD7、CD56、CD2和CD5，部分表达CD8，不表达CD10、CD19、CD34、kappa、lambda、CD20、CD4、CD57、CD1a和TdT，为恶性NK／T细胞，考虑为NK／T细胞淋巴瘤-白血病可能性大，建议送检骨髓做免疫分型。T细胞受体基因的δ片段有基因重排，提示肿瘤细胞具有T细胞起源。骨髓穿刺细胞形态学未见异常，骨髓细胞流式细胞学检查未见异常增殖细胞。

    影像学检查：头颅磁共振成像（MRI）+强化提示大脑半球、小脑和脑干内未见明显异常，双侧三叉神经增粗，左侧明显，静脉注射Gd-DTPA后，软脑膜轻度强化，增粗的三叉神经轻度强化。肺CT和腹部CT平扫及强化未见异常。

    诊断

    综合患者临床表现和辅助检查结果，诊断为原发脑膜NK／T细胞淋巴瘤。

    治疗

    患者住院1周内病情快速进展，全身疼痛加重，下肢肌力Ⅱ级，较入院时明显减低，后转入血液病专科医院治疗，应用地塞米松20mg／d×3 d，无明显效果。患者家属放弃治疗，随访患者于放弃治疗2个月后死亡。

    【讨论】

    本例患者为青年男性，急性起病，恶液质状态，表现为快速进展的高颅压，多脑神经、多脊神经受累，病程短，发病到死亡仅6个月。从患者的发病、临床表现和体检结果首先应考虑脑膜癌病或者脑膜淋巴瘤。

    患者脑脊液白细胞显著增多，但涂片找菌、结核抗体均阴性，初步排除特异性感染；血免疫指标正常、血管紧张素转化酶在正常范围、肺CT未见异常，初步排除了自身免疫病和结节病所致的脑膜损害；骨穿和骨髓细胞流式细胞分析未见异常增殖的细胞，排除全身性的血液系统疾病；脑脊液细胞学发现大量增殖活跃的淋巴瘤样异型细胞，提示淋巴瘤。在脑脊液常规化验中多核细胞占90％，这里的多核细胞可能是高度恶性具有核分裂相的淋巴瘤细胞导致的判断误差，而脑脊液细胞学纠正了这一误差。

    脑脊液流式细胞学发现97.98％（占全部有核细胞）的细胞表达细胞膜型CD3、CD7、CD56、CD2和CD5，部分表达CD8，其中CD3、CD5、CD7和CD8为T细胞抗原，提示起源于T细胞，T细胞受体基因的δ片段有基因重排亦提示有T细胞起源，而CD2、CD56。是NK细胞抗原，所以从免疫分型可以确定为NK／T细胞来源的恶性肿瘤，本例与既往文献中的NK／T细胞淋巴瘤在免疫分型上略有不同，本例患者的淋巴瘤细胞表达了细胞膜型CD3，而以往病例多表达细胞质型CD3。

    患者头颅MRI未发现脑实质内病灶，由于经济情况未做脊髓MRI检查，从临床经过来看首先侵犯外展神经、面神经，提示病变从脑膜发展到脊膜，但是患者死亡后没有做尸检，尽管临床上没有发现脑实质和其他部位的淋巴瘤，以及全身性的血液系统疾病，但是否存在脑脊膜以外部位的淋巴瘤，尚不能完全排除，依现有证据最终确定为原发中枢神经系统NK／T细胞脑膜淋巴瘤。患者在疾病初期一侧面瘫时曾在外院应用激素有效，后又多次使用无效，亦为支持NK／T细胞淋巴瘤的临床特点，本病目前缺乏特异性的有效治疗。