一位56岁的男性患者因为尿失禁前来就诊。他是一名教师，但8个月前就因行走困难而提早退休了，他为此接受过针灸治疗，但收效甚微。他的家人诉说他注意力不集中，健忘，完成指令困难。他没有语言障碍，不吸烟，不饮酒。无代谢疾病和心血管疾病史，未接受任何药物治疗。他和妻子及2个女儿住在一起，其家人均身体健康。

    对他的检查表明他的时间、空间、人物定向力均完好。他只能缓慢地迈出无规则的步伐；转弯和绕过途中的障碍物都有困难；他的四肢肌力和感觉都是正常的；下肢轻微痉挛，腱反射活跃。双侧跖反射为中性；无静止震颤，僵直，无过指现象；眼底检查未发现视乳头水肿。

    1. 鉴别诊断有哪些？

    该患者出现了脑部疾患的一些表现，可能的病因很多，包括：

    o  退行性病变（如阿尔茨海默病，帕金森病）

    o  炎症性病变（如结节病，系统性红斑狼疮）

    o  感染性疾病（如结核性脑膜炎，梅毒）

    o  代谢性或中毒性疾病（如甲状腺功能减退）

    o  营养性疾病（如维生素B12缺乏）

    o  血管性疾病（多发性脑梗死性痴呆）

    o  占位病变（如肿瘤）

    2. 对这个患者应该进行哪些检查？

    除了血常规，血生化、肝肾功能等常规检查外还应该进行有关痴呆的筛查，包括甲状腺功能检测、血维生素B12及叶酸水平检测、VDRL梅毒筛查以及脑部CT或MRI。病程进展： 检查结果，除了CT扫描以外其它结果都是正常的。

    3. 这个患者的CT扫描有哪些异常？

    图A
 

    两张脑部轴向平扫CT显示：（图A）侧脑室扩大以及双侧脑沟部分消失。（侧脑室相对于脑沟不成比例地增大，这是识别脑萎缩患者存在脑积水的关键）

    图B
 

    （图B）第三脑室和侧脑室对称性的增大提示第四脑室脑脊液流动受阻或者存在交通性脑积水。（第四脑室在前者也会扩张，而在后者则缩小）

    病程进展： 进一步的检查是腰椎穿刺。脑脊液压力是165 mm H2O （正常值是90-180 mmH2O）脑脊液分析结果正常。基于以上检查结果可以做出正常压力脑积水的诊断。

    4. 什么是正常压力脑积水？

    正常压力脑积水是一种很少见的状况，患者有脑积水的症状，但腰椎穿刺显示脑脊液压力正常。但也有证据表明脑脊液压力并不总是正常的。有些学者认为称其为“慢性脑积水”更为贴切。