很多人相信，分级诊疗是缓解目前“看病难”的有效手段。按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，或者说不同的疾病到不同的医院，分级诊疗在科学地引导患者理性就医。

    然而，分级诊疗一直在困扰着医疗行政主管部门。事实上，“看病难”是老百姓对医改不满意的两个关键答案之一，其直接原因是分级诊疗没有实现，即病人的分流没有分层分级进行。小医院门可罗雀，大医院里常见病的病人挤占了疑难甚至危重症病人的医疗空间，导致彼此之间都“看病难”.

    几乎在分级诊疗推进的同时，“多点执业”开始粉墨登场了。仔细研读多点执业后发现，它竟然和分级诊疗是一对矛盾体。多点执业文件中第三条的第二款和第三款规定，“申请多点执业的医生其执业类别和职业执业应当与在第一执业地点的执业类别和执业范围一致”、“执业类别和执业范围在拟聘用申请人的医疗机构的诊疗科目范围内”.如果基于这两条，大医院里的好医生根本就没必要去基层医院，因为那里不能做TA们拿手的“活”,基层医院也犯不着请上级医院的过来，因为自己开展的“活”自己会做。

    对分级诊疗，大医院态度不积极。一方面，是自身超大规模的空间需要非疑难危重症病人来填补，这些常见病多发病的收治，也在一定程度上缓解业务和经济的双重压力。这些普通病房也可以筛查出疑难病，这里还可以成为培养年轻医护人员的好课堂。另一方面，大医院不见得会让好医生轻轻松松去“多点执业”,何况文件也规定了“在第一执业地点能完成诊疗任务、不担任行政职务”,诊疗任务是医院定的，这任务一定会定得“厚实饱满”的，院长们知道，都去“多点执业”了，主业谁来承担？还有一个边缘话题，“科主任”算不算行政职务？但可以肯定，这个“主任”不是技术职务，如果算行政职务，那么担科室任主任或副主任的优秀专家是不可能参与多点执业的。

    小医院在博弈，意在突破分级诊疗。这些年，县级医院由于管理的原因发展并不平衡。很多三级医院的病种在基层的县级医院已经不是什么“高大上”了，有的专业甚至成为技术特色了。现在要取消这些辉煌荣耀的执业谈何容易，人员如何分离、设备如何处置，影响的经济收入从哪里补偿。让上级医院的专家来异地执业，本意是引进新项目、开展新技术、实现新增长，带动本地区医疗技术和服务质量的提高，结果却是分级诊疗的限制让基层医院无所适从，苦楚也许外人并不清楚。

    化解这对矛盾的办法不是没有，关键看**和医院能不能够忍受阵痛。

    在这个问题的处理上，各路神仙有数不尽的锦囊妙计，但是多为治标不治本的搔痒术。严格控制大医院的规模与编制，是最实际最有效的办法。只有在规模得到控制的前提下，大医院那些“富余”的医生就不得不流向基层医院，大医院的病人不堪拥挤，不得不回流到基层医院，基层医院也不愁没有病源了。这样，还可以倒逼大医院在有限的空间里发展自己的强势学科，逐步放弃与基层医院竞争常见病和多发病，集中精力开展疑难危重症的临床诊治。

    其实，多点执业和分级诊疗并不遥远，路径是关键。

    （本文作者：李爱勤，湖南省儿童医院副院长）