一般资料：女，55岁

    主诉：阵发性胸闷痛5年，伴失眠、心悸。

    现病史：阵发性胸闷痛5年，伴失眠、心悸。劳累后及生气时诱发，几s-hr/次，部位不固定，为丝丝拉拉针刺样，伴后背部持续性隐痛，按摩后或叹气后可减轻。多次ECG多导： T倒/低平，ST段下移0.05mV, 无动态改变。平板运动（-）（Bruce 4级，未服β阻滞剂）。

    既往史：血压有时偏高。否认糖尿病及吸烟史。有颈椎病史。已闭经2年。

    查体：血压140/90mmHg，HR 88 bpm。

    ECG示非特异性的ST-T改变，无动态改变。

    血LDL-C 3.4mmol/L，TG 1.9 mmol/L, HDL-C 1.4mmol/L, TC 6.1 mmol/L, 血Glu5.6 mmol/L。

    血ALT、CK、Cr及T3T4Tsh均正常。血粘度增高。

    诊断：

    冠心病、心肌缺血，高血压，高血脂。

    初步治疗：

    心痛定10mg tid, 消心痛10mg tid，阿司匹林50 mg qd，阿伐他汀10 mg qn，倍他乐克25mg bid。

    间断点滴“活血化淤中药”。常觉头痛、下肢踝部水肿，胸闷痛间断频发。

    讨论：

    1.最可能的诊断；

    2.现行治疗的不合理处；

    3.如何正确治疗；

    4.有何经验值得借鉴。

    诊断：胸闷痛待查，植物神经功能失调、高血压（1级）。

    经对症，胸痛及顾虑严重，冠造影（-）。

    调整治疗：

    （1）药物：比索洛尔2.5mg, qd；通心络3#  tid/复方丹参滴丸10粒 tid；芬那露0.2  tid。

    （2）健康教育，消除顾虑；

    （3）鼓励体力活动，社交活动。

    （4）改变生活方式，低盐、低脂、低甜食，控制体重。

    3个月后，胸痛明显减轻，血压120/80 mmHg，HR 72 bpmLDL-C 3.2mmol/L，

    ECG:V1-V4T倒减轻，余（-） ，随访。

    病例分析与点评：

    （1）中年女性、胸闷痛不典型，且平板运动阴性（-），无CHD危险因素，临床诊断不考虑冠心病。其胸闷痛伴后背部持续隐痛：颈椎病

    （2）顾虑严重，影响生活/工作，冠造适应症。冠造（-） ，排除CHD 。但不主张对所有胸闷者，一律冠造。

    （3）植物神经功能失调，更年期时，往往交感神经兴奋，故服β阻滞剂，合用芳香开窍类的中成药及合适的镇静药。

    （4）因硝酸酯类可引起头痛，心痛定可致踝部水肿，心痛定早不推荐用于高血压。故将2药停用。

    （5）因血压刚达高血压标准，血脂（-），低中危者，故先用治疗性生活方式改变。上述药物也有降压作用。使血压和血脂均达标，LDL-C< 3.4mmol/L。

    （6）症状重的功能性心血管症者，非药物疗法及改善心理可能更重要，应坚持活动-社交-药物三位一体疗法。辅助用药，口服镇静西药或中成药，不必输液，后者无证据。

    （7）合并更年期综合症，必要时可请妇科医生评价或联合治疗。

    （8）严重的植物神经功能失调者，抑郁或/和焦虑症，给予百忧解或/和罗拉等。必要时，可推荐看心理/精神科。

    （9）有些医院，滥用血液流变学检查血粘度。绝大多数人血粘度都高，可见意义不大。抽血静脉淤血，放置后等因素均影响结果。

    迄今为止，血液流变学血粘度对心脑血管病的临床意义，尚未经大规模流调/临床试验的可靠证据证实。

    （10）值得强调：优秀的心血管病医生，应该：不但会看器质性心血管病，而且还能调理功能性心血管症。

    结合：药物与非药物间、生理与心理间、中药与西药间、健**活方式与社会和谐之间等。建立良好的医患互动。