2013年美国心脏学会（AHA）年会召开期间，国内外学者期待已久的美国心脏病学学院（ACC）与AHA联合颁布的“成人降胆固醇治疗动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）风险指南”正式面世。同时标志着于2001年颁布、2004年部分更新的美国国家胆固醇教育计划成人治疗专家组Ⅲ（ATPⅢ）指南的历史使命正式结束。与旧指南相比，新指南在降胆固醇治疗的基本理念与策略有显著变化。

　　与ATPⅢ指南相比，新指南的最大变化是放弃了特定的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标值，同时进一步明确了他汀治疗的最可能获益人群，以及不同类别患者应选择的他汀治疗强度。因而新指南更为简洁，更具可操作性。但需要指出的是，这一指南是针对美国人群制定的。

　　对于我国医务人员而言，本指南可用于学术探讨与相关指南修订的参照，但其推荐建议不宜直接用于我国临床实践，我国现行的血脂异常防止指南仍是日常临床工作的基本指引。由于遗传学差异，我国人群应用他汀治疗的疗效、安全性、耐受性与欧美人群有所不同。正如该指南所述，亚裔人群选择强效他汀治疗应更加谨慎。盲目追求高强度、大剂量他汀治疗可能会降低获益-风险比。

　　调脂对象“四大人群”获益凸显、目标一致

　　基于现有临床证据，新指南重新明确了可通过他汀治疗获益的四类人群（图1）。

　　既往指南为心血管风险水平不同的患者制定了各异的降胆固醇治疗目标值，但新指南认为，这些特定的LDL-C目标值缺乏临床研究证据。现已公布的他汀治疗临床试验证明，固定剂量他汀可使推荐的四类患者获益，但并未证实通过调整他汀剂量使受试者LDL-C达到某一特定目标值能否获益。再有，其他调脂药物虽然能够降低胆固醇水平，却未能使患者临床获益。因而设定特定目标值可能会导致非他汀类调脂药物的过度应用。如与非糖尿病患者相比，糖尿病患者的LDL-C水平往往较低，更常存在甘油三酯升高和（或）高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低。若为其设定特定的LDL-C目标值，可能会误导医生选用较小剂量他汀。但增加其他调脂药物，特别是旨在降低甘油三酯、升***DL-C的贝特类或烟酸类药物，而后二类药物尚缺乏减少ASCVD事件临床获益证据。此外，为追求特定的LDL-C目标值可能会导致过度治疗，进而增加治疗费用与不良反应风险。鉴于上述考虑，新指南不再建议设立特定的LDL-C目标值，而是根据患者的心血管风险实施不同强度的他汀治疗。

　　对于不属于上述四类人群者，由于相关研究证据不足，新指南建议由医生根据患者具体情况制定相应调脂治疗方案。除他汀类药物外，迄今其他种类的调脂药物仍缺乏获益证据。近年揭晓的ACCORD研究与AIM-HIGH研究等均显示，在强效他汀治疗基础上，应用非诺贝特、烟酸降低甘油三酯和（或）升***DL-C并不能使患者更多获益。因而，除少数特殊情况如严重甘油三酯升高可选用贝特类药物治疗外，不鼓励选用他汀之外的调脂药物。不能耐受他汀治疗者，可考虑选用其他调脂药物替代。新指南采用新型ASCVD风险评估方程。既往评估方法主要考虑冠心病事件风险，新评估法将卒中风险一并纳入，因而能更可靠反应患者未来ASCVD的可能性。

　　他汀治疗设定适宜强度患者“对号入座”

　　结合现有研究结果，新指南对不同种类、不同剂量他汀类药物的降胆固醇作用进行了汇总（表1）。其中强效、中效、弱效他汀分别指可使LDL-C水平降低≥50%、30%~50%以及<30%。新指南建议，应根据患者所属类别选择适宜强度的他汀治疗；若患者不能耐受较高强度的他汀治疗，可以降低治疗强度。