糖尿病病人很多，全国有4000万左右，发生糖尿病酮症酸中毒的患者也不少。在基层，患者往往是能拖则拖，能忍就忍，直到出现明显的症状才就诊。因此，我们基层医生要有敏锐的观察力，及时发现糖尿病酮症酸中毒的前兆，及时处理，防止因病情加重。下面就我们基层处理糖尿病酮症酸中毒的方法和大家交流一下。

    一、酸中毒的定义

    糖尿病酮症酸中毒是糖尿病常见的急性并发症，易发生于Ⅰ型糖尿病或Ⅱ型糖尿病患者，在胰岛素治疗突然中断或减量或面临急性应**况时（例如各种感染、急性心肌梗死、脑血管意外、手术、麻醉、妊娠与分娩等），体内糖代谢紊乱加重，脂肪分解加速，使酮体生成超过了利用，导致酮体在血液内堆积，表现为血酮体增加，尿酮体阳性，称为糖尿病酮症。如酮体进一步积聚，蛋白质分解，酸性代谢产物增多，血PH值下降，则产生酸中毒，称为糖尿病酮症酸中毒。

    二、诱因

    大部分都是因感染引起：呼吸道、泌尿道、胃肠道、皮肤软组织、糖尿病足感染、胆囊炎、牙周脓肿等等，其次是胰岛素不足或停药、降糖药使用不当或停药。

    三、临床症状

    早期症状 ：口渴、口干、小便频繁、视力模糊、疲劳 。

    中期症状 ：恶心、呕吐、腹部不适；烦渴、多尿加重；极度乏力、恶心、呕吐、腰腿酸痛；呼吸深快、呼出气体有“烂苹果”味道；胃痛，尿中出现酮体。

    特别严时有意识丧失、脱水、心跳加快、四肢发冷等表现。

    四、治疗措施

    原来的治疗方法是首剂大剂量胰岛素冲击治疗，现在的治疗是补液加小剂量胰岛素持续静脉滴注。

    1、补液补液：糖尿病酮症酸中毒时多有不同程度的脱水，这是因为高血糖、血酮体增高引起渗透性利尿，使水丢失，另外恶心、呕吐、水分摄入减少、蛋白质分解增加，产生大量酸性产物，也要损失大量水分。只有在有效组织灌注改善、恢复后，胰岛素的生物效应才能发挥。单纯注射胰岛素而无足够的液体，进一步将细胞外液移至细胞内，使组织灌注不足加重。因此输液是抢救糖尿病酮症酸中毒患者的首要关键性措施。通常开始时使用生理盐水或复方氯化钠液，不主张用低渗盐水，因为输入的低渗液将进入细胞内，而不能补充血管内和细胞外液，除非发生高渗综合症。一般较重病人约失水3-6L，原则上前4小时应补足失水量的1/3～1/2，以纠正细胞外脱水及高渗问题，以后主要纠正细胞内脱水并恢复正常的细胞代谢及功能。

    通常先给等渗的生理盐水，补液量和速度视失水程度、血压、尿量、神志及患者心血管功能状态而定，治疗初期2小时内可快速静滴1000ml-2000ml，从第2至第6小时约输入1000-2000ml。第一个24小时输液总量约为4000-5000ml，严重失水者可达6000-8000ml。

    补液时宜先快后慢，对老年人或伴有心、肺、肾疾病患者应注意补液的量和速度，同时鼓励清醒患者多饮水。

    2、胰岛素的应用

    小剂量胰岛素疗法，即每小时静脉点滴胰岛素1-12u（平均约5-6u）或每公斤体重每小时给0.1u胰岛素。在此浓度时，体内脂肪、蛋白分解及生成酮体的作用可受到最大的抑制，且具有相当强的降血糖作用。

    在治疗过程中要1～2ｈ测一次血糖，最好把血钾（补钾的依据）、钠（防止出现高渗综合征）、尿酮（病情变化的标志）也测一下。监测血糖下降至13.9mmol/L左右时，可给5%葡萄糖盐水。按葡萄糖2～4g加胰岛素1u，以后每4小时测血糖1次，根据血糖高低和进食情况来调节胰岛素剂量。不能进食者每日葡萄糖的输入量不宜少于150 克，补充葡萄糖可促进细胞合成代谢，有利于纠正酮症，但治疗时要严防血糖下降太快、太低，防止低血糖和脑水肿。酮体消失后改为皮下注射胰岛素，每4-6ｈ一次。

    小剂量胰岛素治疗的优点：疗效可靠，降低死亡率。不易发生低血糖、低血钾 和脑水肿；采用小剂量胰岛素疗法，可使血浆胰岛素稳定在100-200mU/ml，这样的浓度可以完全抑制肝糖的产生（胰岛素≥10mU/ml）和抑制脂肪分解（胰岛素≥30mU/ml），有相当强的降血糖和抑制酮体生成的效果，但还不足以最大限度的抑制钾的转移。

    3、纠正电解质紊乱    钠和氯的补充可通过输入生理盐水来实现，故纠正电解质紊乱主要是补钾。

    糖尿病酮症酸中毒患者几乎均伴有低钾，同时当输注胰岛素抑制酮体产生，减轻酸中毒时，H+从细胞内又转移到细胞外，造成K+又回到细胞内，血钾下降，因此一律需补钾。

    常选用10%氯化钾静脉滴注，但应注意患者肾功能，坚持见尿（>30ml/h）补钾原则。如果早期患者血钾较高，可暂时不补或口服氯化钾针剂或片剂。如果因输钾时病人疼痛而减慢了滴注速度，血钾不能及时补充，也可口服氯化钾针剂或片剂补充。

    4、 纠正酸中毒   

    糖尿病酮症酸中毒可致①心肌收缩力减弱，搏出量减少；②扩张周围血管，使血压下降；③抑制呼吸中枢和中枢神经系统。故必须及时纠正酸中毒。

    pH小于7.1，可给予5%碳酸氢钠100-200ml（2～4ml/kg体重），静脉滴注。同时应避免与胰岛素使用同一通路，导致胰岛素效价下降。也不宜使用乳酸钠，加重可能存在的乳酸性酸中毒。如pH大于7.2时就不宜再补碱。糖尿病酮症酸中毒时若盲目大量补碱可引起①代谢性碱中毒；②脑脊液pH成矛盾性偏酸；③加重组织缺氧； ④加重低血钾；⑤加重高钠血症和高渗症候群。

    糖尿病所致的酮症酸中毒是因酮体生成过多，并非[HCO3-]损失过多；另外胰岛素抑制酮体生成，促进酮体氧化，酮体氧化后产生[HCO3-]，也可自行纠正酸中毒。

    在基层，纠正酸中毒从安全角度出发，也可暂时不补碳酸氢钠。