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低钾性肾小管疾病的诊断

2012-04-28 09:17 阅读:2466 来源:爱爱医 责任编辑:潘乐乐
[导读] 肾小管疾病可分为原发性和继发性。后者多继发于系统性疾病,自身免疫性疾病和代谢性疾病,也可由药物,毒物,重金属等对肾脏的损害引起。由于肾小管在调节水电解质平衡中发挥重要作用,肾小管疾病常常表现为酸碱平衡失调和电解质紊乱,其中又以低钾性肾小管

    肾小管疾病可分为原发性和继发性。后者多继发于系统性疾病,自身免疫性疾病和代谢性疾病,也可由药物,毒物,重金属等对肾脏的损害引起。由于肾小管在调节水电解质平衡中发挥重要作用,肾小管疾病常常表现为酸碱平衡失调和电解质紊乱,其中又以低钾性肾小管疾病为多见。临床工作中,必须重视低钾性肾小管疾病的诊断和治疗,及早阻断低血钾和小管间质损伤之间的恶性循环,尽早消除低血钾可能带来的不良后果。

    面对一个低血钾的患者,应从以下几方面考虑:

    1、有无肾性失钾


    引起低血钾的原因很多,对于低血钾患者,首先应该在化验血钾的同时同步检测24小时尿电解质(钾钠氯钙磷镁),排除摄入减少、胃肠道丢失、血钾由细胞外向细胞内转移等引起的低血钾病因后,如果患者血钾<3.5,尿钾>25mmol/L时,我们就认为患者有肾性失钾,考虑到尿量多少造成的误差,24小时尿钾用尿肌酐校正后,能更准确的判断是否有肾性失钾存在。若患者无肾性失钾,注意询问病史和家族史;若患者存在明确的肾性失钾,则应该进一步注意患者的血PH值。

    2、酸中毒/碱中毒

    血气分析对于低血钾的诊断和鉴别诊断非常重要。肾小管酸中毒的患者,由于肾小管先天性或获得性对碳酸氢根的重吸收障碍或泌氢障碍,表现为代谢性酸中毒,为明确诊断,要进一步检查尿PH值,尿HCO3-,尿NH4+,可滴定酸(TA),要注意的是,对于不完全肾小管酸中毒的患者,血PH可能在正常范围,但一般不会出现碱中毒;若低血钾伴代谢性碱中毒,则考虑Gitelman综合征、Bartter综合征和Liddle综合征。

    3、高血氯/低血氯

    血氯水平也是低血钾的鉴别要点之一。肾小管酸中毒患者由于肾小管对碳酸氢根的重吸收障碍,代偿性的增加对氯离子的重吸收以维持机体的阴离子间隙,导致高血氯;Gitelman综合征和Bartter综合征患者由于编码肾小管上特定离子通道的基因突变,导致钠离子氯离子重吸收障碍,故表现为低血氯。

    4、高血压/低血压

    血压的高低是低血钾鉴别诊断的重要环节。RTA、Gitelman综合征和综合征一般不会出现高血压。Gitelman综合征和Bartter综合征患者由于编码肾小管的钠氯相关转运体基因突变,导致肾小管对氯离子和钠离子重吸收明显减少,血容量不足,常表现为正常或偏低血压;Liddle综合征、肾素瘤、原发性醛固酮增多症、Cushing综合征等疾病表现为高血压,当然,血压水平还需要结合血肾素、血管紧张素、醛固酮和相关激素的水平才能进一步明确低钾血症的病因。

    5、肾素、血管紧张素、醛固酮的水平

    肾素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮水平升高可见于肾素瘤、肾动脉狭窄、Gitelman综合征、Bartter综合征。若患者存在低肾素低醛固酮血症,首先考虑Liddle综合征或异位ACTH分泌;低肾素高醛固酮血症多见于原发性醛固酮增多症,影像学检查可发现患者有肾上腺增生、结节或腺瘤;若患者肾素醛固酮水平正常,则考虑是否存在Cushing综合征。

    6、结合患者其他症状和病史作出综合分析

    在诊断低钾性肾小管疾病的过程中,一定要详细询问病史和家族史,诊断原发性肾小管疾病前要慎重排除继发性肾小管间质疾病,如肾小管酸中毒常继发于干燥综合征等自身免疫性疾病、慢性肾盂肾炎、肝脏疾病等。另外,很多药物如庆大霉素,过期的四环素,重金属等也可引起近端肾小管的损害。对于继发性肾小管间质疾病,不仅仅要对症治疗,更要积极治疗原发病。


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