Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤手术修补近年来有所改进，并取得了较好的治疗效果。

    2007年澳洲妇科泌尿学组（Austrian Urogynecologic Working Group,AUB）编写了产后Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤的处理指南，旨在对会阴裂伤的诊断、治疗、随访提供决策上的帮助，并减少持续症状的风险。2011年AUB对指南进行了更新。具体处理流程参见图1.

    目前国际上已广泛接纳的会阴裂伤分度为英国皇家妇产科学会（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists,RCOG）以及国际尿失禁咨询委员会（International Consultation on Incontinence,ICI）采纳的会阴裂伤分度，具体分为：

    （1）I度一仅**上皮损伤。

    （2）II度一会阴肌肉损伤，但不包括**括约肌。

    （3）Ⅲ度一会阴损伤累及**括约肌复合体，但**直肠黏膜完整；lU a（<50%**外括约肌撕裂）；11Ib（≥50%**外括约肌撕裂）；IIIc一**内括约肌和外括约肌均撕裂。

    （4）Ⅳ度：会阴损伤累及**括约肌复合体以及**直肠黏膜。

    图1. Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤后的处理流程图

    手术策略是本文的重点：

    （1）适当的手术设施和麻醉方式。

    （2）麻醉下检查：必要时窥镜评估和**指诊以评估是否还有其他分娩损伤并明确会阴裂伤的分度。

    （3）修补的顺序是从内到外：先修补宫颈和**上部的裂伤，再修补会**。

    （4）针对Ⅳ度会阴裂伤：修补直肠黏膜时使用3-0延迟可吸收线。

    （5）如果**内括约肌裂伤的断端可以识别，以3-0延迟可吸收线端-端间断褥式缝合（参见图2、3）。

    （6）查找**外括约肌的断端并以Allis钳夹。

    （7）**外括约肌损伤的对合方法包括端。端缝合以及全层重叠缝合（参见图2、3）。选择2-0的缝线褥式缝合。端一端缝合即是将裂伤的两断端点对点缝合没有重叠；在**外括约肌完全撕裂的病例中，由外科医师来权衡选择进行全层重叠缝合还是端一端缝合方式。（证据等级：I b级，推荐级别：A级）。

    （8）分层修复会阴。确保延迟吸收线在会阴肌肉的重叠部分被包埋，否则，缝合端会迁移并造成产妇不适。

    （9）缝合后需要进行**检查，目的是确认没有遗漏其他的损伤，缝合线没有被无意中插入直肠黏膜。如果发现直肠黏膜有线头，为将**直肠瘘的风险降至最低，将线头取出会更加安全。

    （10）详细记录手术操作过程。
 

    图2. 全层重叠缝合和端端缝合
 

    图3. 两种缝合方法（全层重叠缝合和端端缝合）