乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染在肝细胞癌（HCC）的发生发展中起重要作用。我国近年发布的《慢性乙型肝炎防止指南（2010版）》和《原发性肝癌诊疗规范（2011版）》都强调了肝癌患者抗病毒治疗的重要性，但未作深入具体阐述。《丙型肝炎防止指南（2004版）》也注意到抗病毒治疗延缓HCC的发生。有鉴于此，中华医学会肝病学分会肝癌学组召开了三次专题讨论会，系统收集分析了现有HCC综合治疗中抗病毒治疗的临床研究文献，回顾了HCC治疗中抗病毒药物临床应用进展，依据现有病毒相关性HCC抗病毒治疗的循证医学临床资料，综合部分专家的意见，按照循证医学证据分级的GRADE系统（表1）进行细化和补充，针对这些患者抗病毒治疗的应用达成共识，提出如下具体建议，供国内同道参考，以期在临床实践过程中依据新的临床医学证据进行修改和更新，进一步完善《原发性肝癌诊疗规范》、《慢性乙型肝炎防止指南》和《丙型肝炎防止指南》的实施。
 

    HBV/HCV相关性肝细胞癌抗病毒治疗专家建议：

    建议1HBV/HCV相关性HCC患者应用抗病毒治疗的总体目标是：在针对HCC的综合治疗基础上，通过抗病毒治疗将HBV/HCV的**抑制至最低水平，旨在减少或延缓HCC的复发，保证生命质量，延长生存期（1，A）；抗病毒治疗可改善肝脏功能，减少终末期肝病事件的发生，为HCC综合治疗创造条件（1，B）。

    建议2HBV相关性HCC患者NAs的应用建议

    2.1HBV相关性HCC患者检测HBV-DNA阳性，均应给予NAs抗病毒治疗（1，A）。在HCC综合治疗方案基础上，建议参照《慢性乙型肝炎防止指南（2010版）》HBV相关性肝硬化治疗选择NAs长期服用（2a,A），有条件者优先选择强效高耐药屏障药物。患者在接受抗肿瘤治疗前，宜尽早予以NAs治疗，以期将HBV-DNA降至最低水平，减少HBV的再激活（2a,A）；NAs治疗过程中监测、副作用及处理原则见《慢性乙型肝炎防止指南（2010版）》。胸腺肽α1也可用于治疗HBV相关性HCC患者，并可与NAs联合应用（2a,C）。

    2.2HBV相关性HCC检测HBV-DNA阴性接受TACE、放射治疗、全身化疗者，应高度重视HBV的重新激活，并密切监测HBV-DNA（2a,A）。如监测过程中HBV-DNA阳性，则可根据《慢性乙型肝炎防止指南（2010版）》HBV相关性肝硬化进行NAs长期治疗。

    2.3HBV相关性HCC确诊符合肝移植标准且拟进行肝移植患者，如HBV-DNA检测为阳性，应于术前给予强效高耐药屏障的NAs，以尽可能将HBV-DNA在术前降至最低水平（1,A）。LAM和／或ADV联合高效价免疫球蛋白（HBIG）可减小移植物再感染的风险。建议肝移植术前1～3个月开始服用LAM，术中无肝期给予HBIG，术后长期使用LAM和HBIG（2a,B）。对于LAM治疗发生HBV病毒变异者，可加阿德福韦酯联合治疗（2a,B）。有研究提示单用ETV，不联合HBIG也可较好的预防HBV复发（2a,B）。

    建议3HBV相关性HCC患者根治/非根治术后，如无IFNα应用禁忌，可选择IFNα（1,A）辅助治疗。肝功能代偿期患者建议按常规剂量应用IFNα；ChildPugh评分B级患者宜自小剂量开始应用，逐步提高，疗程6～18个月。IFNα治疗12周，如检测HBV-DNA仍阳性，建议加用或改用NAs（除LDT外）（2a,B）。IFNα方案可重复应用（2a,B）。治疗过程中监测项目、副作用及处理原则等均按照《慢性乙型肝炎防止指南（2010版）》执行。

    建议4HBV相关性HCC二级预防措施是针对CHB患者合理应用抗HBV治疗，按照《慢性乙型肝炎防止指南（2010版）》，CHB患者中应用IFN或NAs可降低HCC的发生率（1,A）。

    建议5HCV相关性HCC三级预防建议：

    5.1HCV相关性HCC的患者HCV-RNA阳性，建议根治性切除手术、TACE、RFA等综合治疗基础上予抗HCV治疗（2a,A）。抗病毒治疗前须评估患者肝脏病理生理状态，由专科医师安排抗病毒治疗方案。肝功能代偿期患者应给予SOC治疗；肝功能ChildPugh评分B级患者宜采用低剂量启动逐步加量（LOAD）策略，逐步提高IFNα／Peg-IFNα用量以其获得较高SVR，并提高其耐受性（2a,B）；ChildPugh评分C级以上或MELD大于25分者，不推荐应用IFNα／Peg-IFNα，以免诱发严重不良事件发生。抗HCV阳性而HCV-RNA阴性者不需SOC方案处置。

    5.2肝功能ChildPugh评分≤7或MELD评分≤18分且拟行肝移植的HCV相关性HCC患者，宜于术前进行抗病毒治疗（2a,B）。肝移植后须监测HCV-RNA水平，如出现HCV-RNA阳性应进行肝组织活检，存在进展性肝纤维化者，根据ChildPugh评分或MELD评分参考第5.1建议安排抗病毒治疗（2a,B）。抗HCV治疗过程中监测项目、副作用及处理原则等均按《丙型肝炎防止指南（2004版）》执行（1,A）

    建议6对于HBV/HCV重叠感染的HCC患者，在综合治疗基础上应评估肝硬化程度和肝功能状态。对于ChildPughA级的患者，如HCV-RNA和HBV-DNA均为阳性，宜采用SOC方案联合NAs治疗；如HCV-RNA阳性而HBV-DNA阴性，宜首先采用SOC方案；如HCV-RNA阴性而HBV-DNA阳性，宜按照上述HBV相关性HCC抗病毒处置建议处理（2a,C）。

    建议7CHC患者予以抗HCV的SOC是HCV相关性肝硬化/HCC的二级预防措施（1,A），HCV-RNA阳性的HCV相关性肝硬化患者应该在专业医师指导下进行抗病毒治疗（2a,A）以减少或延缓HCC的发生。

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