一位48岁的秘书因瘙痒性皮疹而来门诊就诊。她同时还有心悸、脸红、鼻塞、乏力以及腹泻的症状。她承认过去的2周里曾因工作压力受到严重的打击，但她的家庭医生已经通过每天应用50 mg舍曲林 （sertraline，一种选择性5-羟色胺重吸收抑制剂，或称为SSRI） 成功地控制住了她的焦虑。她3年前绝经，其它既往史包括湿疹，过敏性鼻炎，以及陈旧性结核。湿疹及过敏性鼻炎在过去的2年中已经较为稳定，无需进一步治疗。抗结核化学治疗于2001年完成，定期的复诊发现她有轻度的支气管扩张。

    该患者无吸烟史及饮酒史，无食物或药物过敏史，近期无外出旅行史。她的家人均健康，且并未受到她病情的影响。

    体格检查显示该患者为与其所称年龄相符的中年女性。她的各项生命体征为：血压140/90mmHg，脉搏100次/分，律整，呼吸16次/分，口温37.0摄氏度。她手心潮红，温暖，潮湿。皮疹表现为广泛的荨麻疹样红色斑片，表面隆起，指压可褪色。无鳞屑、无结痂、无溃疡、无粘膜受累。胸部听诊呼吸音清，无心脏杂音，腹软无压痛。无可触及的甲状腺肿，无双手细震颤，无甲状腺眼征，无可触及的淋巴结。

    1.引起其症状的可能原因有哪些？

    o由过敏引起的皮疹是所有鉴别诊断中可能性最大的一种。应详细询问其近期是否有日常生活或进食食物的改变，有否领养宠物，进行室内装修，或使用新的清洁剂等等。目前看来，舍曲林可能是引起过敏的药物，但也应考虑到可能有其它潜在的过敏原。

    o瘙痒和皮疹有可能由胆汁淤积或尿毒症引起，应进行相关检查。

    o皮疹可能与病毒感染有关，包括上呼吸道病毒（患者有鼻塞）及胃肠道病毒（患者有腹泻的症状）。

    o还应考虑到其它红斑样皮损，如银屑病，但其斑块覆有银色鳞屑且指压后不变为白色。

    o可能为该患者的湿疹复发，但可能性不大，因为湿疹的皮损有明显浆液性渗出，或在后期出现结痂和鳞屑。

    o可能为由病人的焦虑引起的心因性皮疹，但只能在排除所有器质性病因后才能下此诊断。

    o除了寻找皮疹的原因外，鉴于病人曾受到焦虑打击，有腹泻、心动过速、手心温暖易出汗，也应考虑到甲状腺中毒症（thyrotoxicosis）。

    病人的进展：实验室检查结果显示全血细胞计数、血离子检查正常，肾功能、肝功能、甲状腺功能正常；心电图显示窦性心律，心律102次/分；X线胸片显示肺尖部与陈旧性结核相一致的瘢痕。进一步追问病史中，患者承认由于在当地报纸的健康专栏中读到了巧克力有改善心情的作用，过去2天里她开始每天食用一条黑巧克力。她的生活方式没有其它改变。她以前曾多次食用巧克力，而并未发现对其过敏。

    2.现在应怎样解释她的皮疹？

    过敏仍然是她出现皮疹的最可能的原因。过敏原可能是舍曲林或者巧克力。开始使用舍曲林或食用巧克力与瘙痒性皮疹的起病之间明显存在着时间上的关系。然而，也有可能为非过敏机制：舍曲林与巧克力的相互作用。巧克力中含有舍曲林，在黑巧克力中舍曲林的含量可高达1.4 – 5 mg/g。作为一种SSRI，舍曲林能在摄取巧克力后增加血浆中5-羟色胺的浓度。升高的舍曲林能刺激介导痒感的C纤维，并诱导皮肤肥大细胞释放组胺，导致荨麻疹的发生。升高的5-羟色胺水平也可以解释该患者的鼻塞、心悸及腹泻的症状。据报道其它SSRI药物中也发生过这种药物-食物相互作用。

    病人的进展：要求病人停止食用巧克力后，她的瘙痒性皮疹消失。其后由于工作压力的减轻，她能够停止服用舍曲林，并且开始再次食用巧克力而不出现皮疹了。

    3.还有其它可能存在的SSRI-食物相互作用吗？

    所有种类的包含5-羟色胺或能够引起5-羟色胺释放的食物均有与SSRI相互作用的可能。红酒就是其中之一，它可以引起血小板及胃肠道释放5-羟色胺。此外还可能有其它的例子。

    4.该患者出现5-羟色胺综合征了吗？

    5-羟色胺综合征是指一种包括精神状态改变，自主功能亢进及神经肌肉异常的潜在致死性综合征。有一些药物能引起中枢神经系统内5-羟色胺的有毒性增加，而在服用一种或多种此类药物的患者中曾报道有5-羟色胺综合征的发生。因此，本病例中的病人只是有5-羟色胺水平升高的周围表现，并不能说成是5-羟色胺综合征。