一位21岁的空姐因鼻出血而就诊于当地医院的急诊科。她还主动告诉医生，从4个月前开始她就因特发性右下肢深静脉血栓而服用华法林（目标INR值2-3）。她的抗凝状态一直较为稳定，在仅仅一周前，她的INR值为2.4，处于治疗范围内。5天前她曾感到嗓子痛，她的家庭医生处方给她抗生素奥格门汀。但药物使她产生了食欲不振及腹泻，她仅能以白米粥为食。

    主治医师很难看到出血点在哪里，但使用前鼻腔填塞止血有效。

    1.应对此病人进行何种检查？

    应检查病人的INR（国际标准化比值）。

    病例进展：检查报告病人的INR升高至4.2。

    2.如何解释在数周稳定治疗后的INR增高？

    病人出现的华法林作用增强是由维生素K相对缺乏导致的。这种缺乏状态由两种独立的因素相互作用而形成：抗生素治疗和病人饮食的改变。

    §维生素K可由肠道细菌合成。广谱抗生素破坏了大量的肠道菌群，去除了这种维生素的一个重要来源。

    §通常单由肠道菌群产生减少而引起的维生素K缺乏是很轻微的，但是此病例中病人仅以缺乏维生素K的米粥为食成为了其复合因素。

    维生素K在凝血因子的激活及华法林抗凝过程中的作用可归纳如下图：
 

    §凝血因子II（凝血酶原），VII，IX，和X均在肝脏中合成，且有谷氨酸残基需要经羧化成为能螯合Ca2+ 的g-羧基谷氨酸从而活化。

    §羧化作用由g-羧化酶催化，还需要二氧化碳，氧气和还原型维生素K（氢醌型）。

    §在此过程中还原型维生素K转化为氧化型维生素K（环氧型）。

    §相反，环氧型维生素K在维生素K 环氧还原酶和维生素K还原酶的作用下还原为氢醌型，以保证还原型维生素K的稳定供应，从而维持凝血因子的羧化作用。

    §华法林通过抑制催化环氧型维生素K还原为氢醌型维生素K的还酶——环氧型维生素K及环氧还原酶来达到它的剂量依赖性抗凝作用。随着氢醌型维生素K的减少，凝血因子转变为其活化形式的羧化作用也受到限制。

    维生素K缺乏会导致氢醌型维生素K的减少，因此影响了华法林的作用使它的抗凝效果增强。许多其它因素也能干扰华法林的作用，或增强或抑制其药效。