1 冠心病介入治疗与支架内血栓

    动脉粥样硬化及血栓形成是全身性疾病，也是一个进行性发展的过程，最常累及心脏、脑、外周动脉，在各种心血管高危因素作用下，动脉粥样硬化斑块不断发展，一旦破溃并继发血栓形成，出现严重的缺血事件。冠心病患者从稳定性脉进展为急性冠脉综合征（ACS）、甚至心脏性死亡。

    无论是否进行介入治疗或外科搭桥等方式血运重建，抗血小板治疗是ACS患者整个治疗的基石。冠心病介入治疗（PCI）发展经历单纯的球囊扩张术（PTCA）、裸金属支架（BMS）置入术、药物洗脱支架（DES）置入术三个阶段。 PCI能有效缓解心绞痛，改善心功能及生活质量，甚至延长患者寿命，是目前冠心病治疗不可获缺的重要手段，尤其是急诊PCI已成为治疗STEMI最有效方法之一。DES广泛应用显著降低了PCI术后的再狭窄率，第一代涂层不可降解DES的迟发支架血栓风险明显高于 BMS，因此国内外现行的指南均推荐在DES术后接受双联抗血小板治疗（DAPT）至少 1年，以减少迟发支架内血栓形成。但长期DAPT是一柄双刃剑，在降低血栓风险的同时，不仅导致医疗费用的显著增高，而且可使患者出血风险明显增高。另一方面，随着新型DES的问世、手术技术和策略的改进、血管内影像评价技术的不断普及以及围术期二级预防止疗的日渐规范，但如何平衡缺血与出血的净临床获益，有关DAPT的理想疗程与剂量、氯吡格雷抵抗时解决方案仍有争论。

    2 抗血小板药物治疗进展

    抗血小板药物可通过不同作用机制协同起效，经典抗血小板药阿司匹林已经成为冠心病缺血事件一级和二级预防的首选；氯吡格雷已成为PCI患者抗血小板治疗的“标准”；GPIIb/II受体拮抗剂不推荐常规应用，可选择性用于造影证实血栓负荷重的患者和噻吩并吡啶类药物未给予适当负荷量的患者。近年来有关PCI围手术期用药噻吩吡啶类，也就是血小板上的ADP受体阻滞剂（P2Y12拮抗剂），其次磷酸二酯酶抑制剂III抑制剂应用进展较多。

    普拉格雷（prasugrel）是一种新型噻吩并吡啶类，在肝脏通过CYP450代谢，与血小板P2Y12受体结合发挥抗血小板聚集的活性，起效更快，抗血小板活性是氯吡咯雷的10～100倍，且受代谢影响较小，目前尚未产生抵抗现象。负荷量60mg，维持量10mg/d。主要用于造影病变明确者，尤其氯吡格雷抵抗或糖尿病者。 TRITON-TIMI38研究显示拟行PCI的中高危的ACS患者，净临床获益普拉格雷组较氯吡格雷组大。

    替卡格雷（ ticagrelor ）也是一种新型噻吩并吡啶类，直接作用血小板 P2Y12受体，呈可逆性结合。起效更快，作用更强，不受体内代谢影响。负荷量 180mg，维持量90mg，bid，至少1年。对STEACS和NSTEACS患者，无论起始治疗如何，均可应用。血小板抑制和患者终点事件的试验（PLATO）共入选18624例STEACS 和NSTEACS患者两种长期抗血小板治疗方案，无论使用何种支架， 替格瑞洛组较氯吡格雷组肯定的支架内血栓发生率没有显著增加。复合终点减少16％，心血管死亡和心肌梗死分别减少21％和16％，明确的支架内血栓减少了31％，同时出血风险并无显著增加。

    西洛他唑是一种选择性磷酸二酯酶（PDE）Ⅲ抑制剂，具有抗血小板、扩血管、抑制平滑肌增殖等多种生物学活性，被广泛应用于治疗间歇性跛行。维持量50mg， bid。主要治疗高危ACS，尤其是氯吡格雷抵抗患者。近年一系列临床研究如韩国两项多中心随机对照研究DECLARE-LONG及 DECLARE-DIABETES显示在DAPT基础上加用西洛他唑的三联抗血小板治疗方案由于显著降低血栓事件及高危病变DES置入后的再狭窄风险而受到关注。

    3 介入术后抗血小板治疗指南（中国2012）

    中华医学会心血管病学分会在2009年中国PCI指南基础上，结合我国的临床实践，参考新近发布的国际指南，编写了中国PCI指南2012简本，现就PCI相关抗血小板治疗介绍如下。

    3.1 择期PCI

    阿司匹林：长期服者，PCI前100～300 mg口服，未服用的患者，PCI术前2h、最好24 h前300 mg口服。

    氯吡格雷：负荷量：PCI术前6h 300 mg或术前2h 给予600 mg，维持量：75 mg/d。

    替罗非班：仅用于紧急情况。

    3.2 NSTE-ACS的PCI

    阿司匹林：未服用的患者，PCI术前给予300 mg口服；已服用的患者，PCI前 100～300 mg口服。

    氯吡格雷：未服用者尽快给予600 mg负荷量，其后75 mg/d维持或氯吡格雷150 mg/d，维持7d，以后改为75mg/d维持（CURRENT OASIS 7研究）；服用者，术前再给予300～600 mg负荷剂量。或普拉格雷：负荷量60 mg，维持量10 mg/d。或替卡格雷：负荷剂量180 mg，维持量90 mg、2次/d。

    替罗非班：建议高危缺血风险的患者实施PCI时使用。

    3.3 STEMI的直接PCI

    阿司匹林：未服用的患者，PCI术前给予300 mg口服；已服用的患者，PCI前 100～300 mg口服。

    氯吡格雷：未服用者尽快给予600 mg负荷量，其后75 mg/d维持。或普拉格雷：负荷量60 mg，维持量10 mg/d。或替卡格雷：负荷剂量180 mg，维持量90 mg、2次/d。

    替罗非班：不推荐提前应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂预治疗；用于有冠状动脉内高血栓负荷证据患者，无论患者术前是否应用过氯吡格雷，术中均可应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。根据中国临床应用的经验，对于富含血栓病变的患者行PCI时，可以考虑冠状动脉内推注替罗非班。

    3.4 双联抗血小板治疗（DAPT）持续时间

    阿司匹林100 mg/d术后长期维持；BMS的患者术后DAPT至少1月；最好持续应用 12个月；DES的患者DAPT至少12个月；ACS患者，无论MS或DES，DAPT至少12个月；DAPT应用过程中应监测并预防出血。

    4 小结

    PCI术后DAPT的联合种类、剂量及理想疗程仍需进一步研究，目前仍是未知数， 因为：现有临床证据相互矛盾；无充分的大规模多中心、随机研究证据；相关研究人群差异较大；支架类型、用药时间及剂量等存在差异。临床实践中应充分考虑PCI患者再次缺血事件、出血风险、药物依从性及价格，全面权衡利弊，进行个体优化的抗血小板治疗。加强对高危患者的识别，如左主干、分叉病变及桥血管病变等病变高危，ACS或合并糖尿病、肾功能不全等临床高危；抗血小板药物抵抗等。对低危患者常规DAPT12个月，对缺血高危患者通过增加剂量、延长疗程或调整种类等进行强化治疗。（河南科技大学第一附属医院 董平栓）