病例资料

    一般情况：患者，男，52岁。

    主诉：言语不清伴右侧肢体无力6h。

    病史：患者因“言语不清伴右侧肢体无力6h”于4月11日收入院。患者于当日16：00与家人聊天时突然出现言语表达不能，数分钟后缓解，但仍有言语不清，右侧肢体无力，有轻微跛行。无头痛、头晕、心慌、胸闷，未予特殊处理，于当晚22：00来到本院急诊。急诊CT示左侧尾状核放射冠软化灶，右侧半卵圆中心腔隙性脑梗死。以脑梗死收入神经内科。既往有高血压病史10年，最高达190/120mmHg（1mmHg=0.133kPa），未服药控制血压。否认糖尿病及冠心病等。

    急诊查体：BP 160/93mmHg,P 70次/min,律齐。神经系统：神清，找词困难，右侧中枢性面舌瘫，右上肢肌力Ⅳ级，右下肢Ⅴ-级，右侧巴氏征（+）。NIHSS评分4分。

    辅助检查结果：LDL 3.18mmol/L;头颅MRI+MRA：左侧放射冠、双侧半卵圆中心、右侧顶叶皮质下脑梗死；左侧大脑主干闭塞（图1、2）；TCD：左侧大脑中动脉起始段血速下降，主干段起至远端仅见一低平血流信号，血速显著下降；左侧大脑前动脉及左侧大脑后动脉代偿性血速明显增快；颈部血管彩超：右颈总动脉粥样硬化，左颈外动脉起始处斑块形成；心脏彩超：符合高血压心脏改变，左室舒张功能下降；动态心电图：窦性心律，ST-T改变。

    治疗经过：
    入院抗栓治疗立即予以负荷剂量氯吡格雷300mg,联合阿司匹林100mg，第二日起氯吡格雷75mg+阿司匹林100mg,强化剂量他汀立普妥40mg qn,依达拉奉及恩必普营养神经。
    4月12日下午至晚上患者症状逐渐缓慢加重，血压波动在148~179/104~113mmHg。
    4月13日早上症状明显加重，神经系统查体：神清，复述及命名障碍较前加重，右上肢肌力Ⅱ-级，右下肢肌力Ⅲ级，NIHSS评分8分。加用尤瑞克林0.15PNAU/d。
    4月14日患者自觉言语较前好转，右上肢肌力Ⅱ+级，右下肢肌力 Ⅲ +级 。
    4月15日患者症状进一步好转，右上肢肌力Ⅲ级，右下肢Ⅳ级。复查TCD结果：左侧大脑中动脉主干段及远段血速较前有所加快，但仍低于正常水平。左侧大脑前动脉及左侧大脑后动脉仍见代偿性血速增快，左侧大脑后动脉高血速现稍减慢。
    4月18日患者言语表达稍欠流利，复述及命名正常，右侧肢体肌力约Ⅴ-级。血压波动在184/88 mmHg左右，加用拜新同降压。立普妥改为20mg qn。
    患者4月28日出院，查体：言语表达稍欠流利，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体轻瘫试验阳性，NIHSS评分为1分。

    病例讨论

    进展性卒中是指发病7天内临床症状和体征逐渐加重的缺血性卒中，国内常指发病后48h内神经功能缺损症状逐渐加重或呈阶梯式加重的缺血性卒中。其在脑梗死中的发生率较高，可明显增加卒中的病死率，而目前对于进展性卒中的治疗还缺乏临床指南，临床医生也缺乏足够的治疗经验。目前关于进展性卒中的可能机制有：脑动脉主干严重狭窄或闭塞，而侧支循环不良致远端低灌注；原发动脉血栓进展使产生新的狭窄或原有狭窄加重；血管狭窄处不稳定斑块的存在，斑块破溃入血，形成动脉-动脉栓塞；此外还可能包括其他原因所致脑灌注减低。进展性卒中患者在影像学上以侧脑室旁放射冠区梗死或分水岭梗死多见，并多为大血管狭窄或闭塞。该例患者其梗死部位位于侧脑室周围，且部位多发，左侧大脑中动脉未见显影，TOST分型为大动脉粥样硬化性，机制考虑动脉-动脉栓塞合并低血流。一般来说脑白质的侧支循环欠佳，加之该患者有大动脉闭塞，其进展性卒中发生风险更高，因此该例患者卒中进展可能为颅内大血管闭塞，远端侧支循环不良所致。

    关于进展性卒中的治疗，国内外目前没有指南可以遵循，溶栓是开通血管最有效方法，但该例患者已超过溶栓治疗时间窗，予以溶栓会大大增加出血风险。对不能溶栓的缺血性卒中患者，指南目前只推荐单用抗血小板药物，包括阿司匹林或氯吡格雷，最新有研究表明对于小卒中或TIA双联抗血小板能降低卒中的进展及复发风险，且不增加症状性颅内出血风险。该例患者入院即刻即予以负荷剂量氯吡格雷并联用阿司匹林，但次日患者神经功能缺损症状仍持续加重，此时是否可选用抗凝治疗？对于大多数缺血性卒中患者，指南不推荐无选择地进行抗凝治疗，且无使用抗凝治疗进展性卒中的相关证据。考虑该例患者卒中进展的可能机制为侧支循环不良，因此改善侧支循环可能能够阻止卒中的进展。尤瑞克林可以开通闭塞小血管，促进血管新生，从而建立侧支循环。Ⅱ、Ⅲ期多中心、随机、双盲临床试验研究显示：尤瑞克林可改善急性脑梗死的神经功能缺损。有研究表明尤瑞克林对进展性脑卒中有较好的疗效，能够改善进展性卒中患者的神经功能缺损。

    鉴于以上原因，该例患者予以尤瑞克林，次日复查TCD示左侧大脑中动脉主干段及远段血速较前有所加快，且患者症状逐渐好转。因此，对于进展性卒中患者，应用尤瑞克林可能可以阻止卒中的进展，但尚需进一步临床试验研究加以证实。（全交界，张世军，黄立安 暨南大学附属第一医院神经内科）