早在1922年Sampson首先报道并提出子宫内膜异位症，进入21世纪以来子宫内膜异位症发病率为10%～15%，已成为妇科常见病、多发病。子宫内膜异位症是具有侵袭性、复发性恶性行为的良性疾病，发生于具有卵巢功能的生育期妇女，而这一生理时期长达30年以上，且是女性一生中最为重要和辉煌的时期。子宫内膜异位症侵扰着广大妇女的身心健康，严重地影响着她们的生活质量，因此引起了医学界的高度关注，成为妇产科学领域研究的重要内容之一。关于子宫内膜异位症发病因素的探讨历时久远，其中Sampson 提出的“经血倒流内膜种植”是最早期也是最为经典的学说之一，迄今为止各种相关学说都不能以一盖全，解释全部的临床现象。国内外学者应用现代科学技术从分子学、基因学、蛋白组学和遗传学层面进行研究探讨，我们期待在子宫内膜异位症的发病机制方面有所突破和发现。

    子宫内膜异位症的临床表现呈现出多样性、复杂性，被临床医师诊断为子宫内膜异位症的患者70%～80%因疼痛而就医，30%～50%因不育就医。少部分患者异位病灶的部位特殊，如泌尿道、肠道和呼吸道，临床表现为血尿、便血和咯血或相应器官的功能受损，这些患者会因此而就诊于内外科；还有少数患者诊断明确而无临床症状。总之，掌握和了解子宫内膜异位症的临床发病为周期性特点，做出子宫内膜异位症的临床诊断并不困难，困难的是子宫内膜异位症治疗后复发、受累器官功能恢复以及深部内膜异位病灶的治疗。

    治疗子宫内膜异位症的目的有三个方面，即缓解症状、解除受累器官功能影响和预防病灶恶变。子宫内膜异位症的治疗包括药物、手术以及手术联合药物或药物联合手术，手术有保守性手术、根治性手术。无论选择哪一种治疗方案，最为关键的是根据每一位患者的具体情况制订个体化的治疗方案，这是子宫内膜异位症治疗的关键。本文就子宫内膜异位症的治疗策略进行阐述。

    一、药物治疗

    以往对子宫内膜异位症药物治疗的阐述以假孕疗法、假绝经疗法分类，究其治疗原则或治疗目的是缓解症状、通过抑制排卵解除疼痛和控制病灶。在此以治疗目的分别展开阐述。

    （一）缓解症状为主

    非甾体抗炎药物，以萘普生（naprpxen）为代表的非甾体抗炎药，通过抑制前列腺素合成而起到镇痛抗炎作用，以达到解除疼痛之目的，主要用于无明显病灶和无相应器官功能障碍，并且用药有效者。

    （二）抑制排卵

    1. 类甾体睾酮衍生物：此类合成药物以丹那唑（danazol）为代表，1971年Greenblatt等首次报道丹那唑治疗子宫内膜异位症，随之成为美国FDA批准为专门治疗子宫内膜异位症的第一个药物。它是20世纪80年代治疗子宫内膜异位症的首选药物，也是作为判断治疗子宫内膜异位症疗效的金标准。丹那唑为17-乙炔睾酮衍生物，有弱雄激素活性，兼有蛋白同化作用和抗孕激素作用，而无雌、孕激素活性。基础实验和临床研究都发现丹那唑与甾体激素受体结合，抑制或影响卵巢性激素水平，从而影响或缓慢地达到抑制排卵的作用；丹那唑还直接作用于子宫内膜受体，导致内膜萎缩，缓解疼痛有效率可达90%，并且可以控制病灶。然而，丹那唑的蛋白同化作用以及弱雄激素活性使得副反应凸显，主要表现为肝脏功能受损和雄性体征出现。接受治疗的患者80%有副作用出现，有20%的患者因此而必须停药，停药后6～12个月疾病复发。

    2003年Cottreau等报道了丹那唑与卵巢癌的关系，提示应用丹那唑的子宫内膜异位症患者发生卵巢癌的风险明显大于对照组，虽然到目前为止仅为少量文献报道，但是雄激素与卵巢癌发生的关系不得不引起我们的高度关注。丹那唑的副作用以及与卵巢癌发生风险使得丹那唑的应用受到一定的限制。丹那唑用法为200～300 mg，bid，口服，每日不超过800 mg。丹那唑有阴道栓剂，用法为100 mg，qn，持续3～6个月。内美通（nemestran）为19-去甲睾酮衍生物，与丹那唑药理作用类似，对肝脏功能的影响和类雄激素作用小于丹那唑。欧洲国家应用较普遍。内美通用法为10 mg，biw，口服，持续3～6个月。

    2. 促卵泡生成激素释放激素激动剂（GnRH-a）：是对第6位和（或）第10位的氨基酸进行修饰后人工合成的十肽分子结构，其生物效应较内源性GnRH增加百倍，并且半衰期长。GnRH-a对垂体有双重作用，小剂量、脉冲性输入时，可激发垂体功能，促进促黄体生成素（LH）释放，诱发排卵；大剂量持续给予GnRH-a时，GnRH-a将占据垂体大部分GnRH受体，减少垂体促卵泡生成素（FSH）和LH分泌及卵巢性激素合成，作用类似“药物性卵巢切除术”，出现停经、异位的内膜组织萎缩。一般用药至第3个周期时临床症状缓解，子宫内膜异位病灶开始缩小，继续用药后临床症状明显缓解甚至消失，临床研究及经验证实6个周期疗效优于3个周期，因此建议以6个周期为宜，不得超过6个周期。GnRH作用下的假绝经是可恢复的，停药后次月下丘脑-垂体-卵巢轴功能即可恢复，不影响并有益于治疗后排卵受孕。GnRH的副作用主要为低雌激素水平而引起的低雌激素症状，血管舒缩障碍和骨量丢失。患者主诉潮热、关节酸痛等发生率约为77%，往往发生于用药的第2～3个周期，根据子宫内膜异位症治疗“雌激素窗口”学说，即用药后雌二醇（E2）水平维持在109.8～183.0 pmol/L水平，既不会导致骨质疏松，也不会引起异位内膜生长。给予反向添加治疗（add-backtherapy），即在用GnRH-a第 2～3个周期开始反向添加，比如，每日口服妊马雌酮（商品名：倍美力） 0.300～0.625 mg，甲羟孕酮2～5 mg 各1次；或者口服避孕药去氧孕烯炔雌醇片（商品名：妈富隆）。关于反向添加治疗可选择的甾体类激素药物，临床医师有各自的经验，关键是理解“雌激素窗口”的理念，掌握给药剂量。

    目前，所有治疗子宫内膜异位症的药物疗效明确，差异就在于药物的副作用。而只有GnRH-a的副作用能够预防和纠正，患者的顺应性好，因此GnRH-a长效缓释制剂在发达国家中被作为治疗子宫内膜异位症最常用的药物，对子宫内膜异位症复发者更是优先应用，由于目前长效GnRH-a药物均来自国外，价格昂贵，并不是大多数国人都能够承受的。临床常用的GnRH-a长效缓释制剂有亮丙瑞林（leuprolide），商品名抑那通，3.75 mg；戈舍瑞林（goserelin），商品名诺雷得，3.6 mg，皮下注射；曲普瑞林（t**torelin），商品名达菲林，3.75 mg，肌肉注射，每28 d一次，连续6次。

    3. 口服避孕药：避孕药抑制排卵的机制是作用于下丘脑水平，使得下丘脑-垂体-卵巢轴被抑制从而不能排卵；避孕药中的孕激素成分使子宫内膜增殖下降，内膜细胞凋亡，同样的细胞生物行为的变化出现在异位的内膜细胞，临床表现为月经量减少，痛经缓解，病灶不再增大。1958年Kistner在美国产科与妇科杂志发表了一篇论文，介绍了首先应用口服避孕药治疗子宫内膜异位症。随着避孕药配方的不断探索和改进，口服避孕药的药效愈来愈好，副作用愈来愈小，治疗满意率可达80%，愈来愈广得被医师推荐和患者接受。口服避孕药的优点还在于能够较长期地应用，并且价格低廉。

    4. 宫内绝育器：曼月乐为左炔诺孕酮宫内释放系统（levonorgestrel-releasing intrauterine system，LNG-IUS，Mirena），20世纪70年代用作避孕，为T形结构，纵臂含左旋18-甲基炔诺酮（LNG），每日释放20 μg，可放置5年。Fedele等[6]研究发现，对11例阴道直肠隔子宫内膜异位症患者宫内放置曼月乐，12个月后观察，痛经、盆腔疼痛、深部性交痛缓解，病灶缩小。关于曼月乐治疗子宫内膜异位症的小样本报道屡见不鲜，临床经验证实曼月乐适用于痛经和月经量增多而子宫增大不明显的患者，不良反应为在放置初期（2～6个月）出现少量不规则阴道流血，给予对症处理即可[7]。

    5. 单用孕激素类药物：持续给予孕激素即假孕疗法，因为用药期间极易出现突破性出血，加之出现的副作用，患者依从性差而放弃。而周期性用药的患者顺应性好，药物副作用少，均优于持续给药方案，但是控制病灶的作用不明显。

    6. 其他药物：三苯氧氨、米非司酮等疗效尚不稳定，停药后症状复发，且有症状反弹之虞。研究发现子宫内膜异位症患者的异位以及在位内膜均有芳香化酶表达，而对照组则无表达，应用芳香化酶抑制剂治疗子宫内膜异位症引起了临床医师的兴趣，已有个案或小样本报道。选择性孕酮受体调节剂的特异性抗内膜增殖使其萎缩的作用正在临床研究中。由此可见，关于药物治疗子宫内膜异位症有许多我们未知的空间需要去探索。

    二、手术治疗

    子宫内膜异位症手术治疗分为两大类：保留卵巢的保守性手术，切除卵巢的根治性手术。重点在于前者。保守性手术的目的：第一，去除或缩减病灶，改善微循环；其次，恢复盆腔内生殖器解剖，比如输卵管黏连，卵巢与输卵管之间的解剖关系等；明确病灶有无恶变，保留卵巢功能。有条件的则以腹腔镜术式为首选。对于保守性手术的目的、术式和范围，临床医师已达成共识，需要强调的是无论经腹还是腹腔镜手术，须注意卵巢异位病灶切除时对卵巢功能的保护。众所周知，卵巢皮质中的始基卵泡是有限的，是不会再生的，在切除内膜异位病灶的同时会带走部分正常卵巢组织，这就意味着有卵泡丧失。Muzii等报道54%的卵巢子宫内膜异位囊肿标本会同时剥除瘤体周围的卵巢组织。

    手术中电凝也会破坏卵巢组织以及引起术后创面炎症反应，缝合造成血供不畅等都会造成卵巢储备功能下降，并且系统研究手术与卵泡储备以及卵巢功能发现，卵巢门附近被切除的卵巢组织有始基卵泡和次级卵泡，被切除的子宫内膜异位症病灶带走的卵巢组织中只有卵巢门处的组织才具有卵泡和功能。有学者研究发现35岁以下的患者卵巢组织易受损伤，接受子宫内膜异位病灶手术的患者，获卵率以及妊娠率都低于未曾接受过手术的对照组。接受腹腔镜子宫内膜异位病灶剥除的卵巢比正常卵巢的获卵率减少53%，而卵子受精率和胚胎质量的比率与对照组比较没有差异。提示手术对卵巢储备功能的影响是造成卵泡数量减少的原因，但是并不影响卵子的质量。至于如何预防，在手术中要注意以下几点，提高手术技能，注意组织解剖层次，避免伤害正常卵巢组织及血管（特别是卵巢门部位）；对卵巢组织减少使用电凝止血，有出血则定位、定点止血；必要时可采用缝合压迫止血。

    三、手术联合药物

    手术联合药物中是否术后立即给药根据患者的具体情况而决定。如果患者因子宫内膜异位而不育，并且是以卵巢子宫内膜异位症为主，手术切除病灶后盆腔解剖和微环境改变有利于受孕，一般手术后6个月以内是最佳时机，在此期间可以不予用药，给予患者受孕指导令其自然受孕。手术后联合用药可增加妊娠率的小样本报道很多，也有研究提示手术后给予药物治疗，比如GnRH-a并不能够增加妊娠率，这些问题已引起了大家的关注，相关临床研究和观察正在进行。对于有排卵障碍的患者术后给予辅助生育技术支持是有好处的。患者盆腔内膜异位病灶广泛而严重，并且以深部内膜异位病灶为主建议术后给药，可以延缓复发。

    四、子宫内膜异位病灶恶变

    自1925年Sampson首先报道子宫内膜异位症恶变至2006年，文献报道共有900例，发生率为0.7%～1.5%。子宫内膜异位症病灶恶变部位多为卵巢（81.9%）和肠道（5.2%），其余为盆腔、阴道直肠隔、阴道、会阴切口、剖宫产手术瘢痕和脐部等。北京协和医院报道1例严重的腹壁瘢痕子宫内膜异位症恶变，预后不良。子宫内膜异位症恶变的病理诊断标准是在同一卵巢内子宫内膜异位症病灶和癌并存；病灶中有良性的子宫内膜异位症病灶向恶性移行的组织形态证据。临床表现为病灶在短期内增大或出现新的病灶，疼痛性质有变化，影像学检查（超声、CT、MRI）病灶内有乳头样图像、病灶局部不规则增厚和病灶血流丰富，CA125升高或不断上升。

    赵文荣等报道卵巢子宫内膜异位症1289例中恶变14例，恶变率为1%，恶变病灶与良性病灶比较，病灶增大，痛经程度改变、超声提示有乳头样回声结构以及CA125水平升高，差异有统计学意义。当子宫内膜异位症病灶增大≥10 cm、CA125升高≥500 U/L，患者腹痛性质有变化，影像学检查有提示时，则应高度怀疑子宫内膜异位症病灶恶变。位于盆腔以外的子宫内膜异位症病灶有治疗条件的均应以手术切除病灶为原则。比如手术瘢痕中子宫内膜异位症病灶，一旦诊断就需手术切除。

    对于子宫内膜异位症治疗后复发、深部子宫内膜异位症的治疗仍遵循上述治疗原则和治疗方法。综上所述，对子宫内膜异位症的治疗，腹腔镜手术是最合适的手术方式，抑制排卵是最好的药物治疗，妊娠是最有效的生理治疗。关键在于治疗方案因人而异，比如已生育的患者以缓解症状、控制病灶为主，治疗期间警惕病灶恶变；不育的患者则应以帮助恢复生殖功能为主；未生育的年轻患者治疗最为棘手，在治疗过程中要重视保护卵巢功能和生殖器官。（子宫内膜异位症的治疗策略 杨丹）