一般情况：患者，女性，71岁。

    主诉：胸骨后烧灼样疼痛，伴胸闷、气短3d。

    病史：患者入院前3d，因与儿子生气，出现胸骨后烧灼样疼痛，伴胸闷、气短，但无出汗、恶心、头晕等症状，自行服用丹参滴丸无效，就诊社区医院。ECG示V2-V5 ST段抬高，心肌正常，以急性前壁心肌梗死转入我院急诊室。急诊ECG示窦性心动过速，频发室性期前收缩，V2-V5ST段抬高 0.1-0.2mV；CK-MB 10.0ng/ml,TNI 2.39ng/ml,MYO 96.9ng/ml，TNT（-），心肌酶正常；急诊CAG示左主干及前降支弥漫性斑块，三支血管未见明显狭窄及阻寒病变，左心室前壁近心尖部及部分下壁运动减低膨出，似“口袋”样改变，LVEF36.2%。以“急性前壁心肌梗 死，室壁瘤形成”收入院。

    既往史：原发性高血压20年，非胰岛素依赖塑糖尿病10年。

    入院查体：血压90/60mmHg，呼吸平稳，双肺呼吸音淸晰，未闻及啰音。心界向左下扩大，心律102/min，律不齐，可闻及期前收缩呈二、三联律，未闻及杂音。肝、脾不大，双下肢无水肿。

    辅助检查：反复多次杳TNI 1.18-0.09ng/ml；心肌酶均正常；TNT（-）。入院时ECG示窦性心动过速，频发室性期前收缩，V2-VS ST段抬高0.1-0.2mV（图1），入院 10d后 V2-V6T波双向倒置（图2）；超声心动图示LA 30mm。

 

              图 1  V2-V5 ST 段抬高 0. 1 -0.2mV

  图2  V2-V6 T波倒置

                                                                                                                         

    LV 45mm，左心室下壁基底段及左心室心尖部变薄，运动幅度减低。LVEF 61%；放射性核素心肌灌注及心肌代谢显像，左心室腔不大；左心室前壁近心尖、侧壁近心尖、左心室下壁血流灌注受损，灌注/代谢不匹配，有心肌存活（图3）。

 

图3 放射性核素心肌灌注及心肌代谢显像

                                                                                                                      

    住院1个月复査CAG（冠状动脉造影）：左心室前壁近心尖部及部分下壁运动较前明显改善，LVEF 63. 6%（图4-5）。

 

图4-5 住院1个月复查CAG（冠状动脉造影）

                                                                                                      

    诊断：心尖球囊样综合征

    病例讨论：

    该患者为老年女性患者，生气后出现不典型胸痛，ECG表现为急性心肌梗死样改变；反复多次查心肌酶正常，TNI波动在1.18ng/ml-0.09ng/ml，TNT（-）；CAG示左主干及前降支弥漫性斑块，三支血管未见明显狭窄及阻塞病变，左心室前壁近心尖部及部分下壁运动减低膨出，似“口袋”样改变，LVEF 36.2%。住院1个复查CAG:左心室前壁近心尖部及部分下壁运动较前明显改善，LVEF 63.6%。该患者符合心尖球囊样综合征诊断标准。

    心尖球囊样综合征（apical ballooning syndrome）是指临床表现类似于急性心肌梗死，左心室造影或超声心动图出现左心室心尖部室壁运动障碍，收缩末期呈球囊样，但CAG排出冠状动脉狭窄一类综合征。先前由于左心室造影发现左心室收缩末期呈圆底窄颈形，似章鱼套，故命名为“tako-tsubo”，即“章鱼套心肌病”。近几年随着急诊CAG的开展，心尖球囊样综合征被发现的概率增加，并逐渐引起临床注意，文献报道心尖球囊样综合征占急性心肌梗死的1%。目前对心尖球囊样综合征尚无统一诊断标准。

    心尖球囊样综合征的临床特点归纳起来主要有：
    1）女性及老年人常见。
    2）绝大多数患者都经历有精神/情感和身体的应急诱因。
    3）ECG表现心肌梗死样改变。
    4）CAG表现为冠状动脉血管正常或无明显冠状动脉狭窄，而左心室造影表现为一个血管供应区域以上的阶段室壁运动障碍，多数为左心室心尖部可逆性室壁运动障碍及基底部收缩功能增强。
    5）心尖球囊样综合征预后良好：心尖球囊样综合征主要诊断标准包括，左心室心尖部可逆性球囊样室壁运动障碍及基底部收缩功能增强；类似急性心肌梗死样ECG；CAG正常。次要诊断标准包括，有精神/情感和身体的应急诱因；伴有一定程度的心肌酶学增高；患者有胸痛，心尖球囊样综合征要与急性心肌梗死鉴别。(康连鸣，张健，窦克非)