一般情况：患儿，女，14月。

    主诉：纳差，神萎1个月，腹胀1周，加重2d。

    现病史：患儿1个月前因“口腔溃疡”出现发热38.5℃左右，伴呕吐，纳差，神萎。在当地医院抗感染治疗后，体温正常，无呕吐，但仍纳差、神萎。1周前，家长发现患儿腹胀，面色差，小便黄，量少，大便稀，色稍白。当时无发热，无皮疹，时有气促，少咳，无颜面及四肢水肿。近2d,患儿腹胀加重，平卧时烦躁，呻吟，外院腹部B超示：大量腹水。拟“腹水原因待查”收治入院。起病后，人有消瘦，但具体体重不详。

    既往史，个人史，家族史无特殊。

    入院体检：T37℃，P120次/min,R24次/min,BP80/55mmHg,神清，营养一般，全身皮肤无明显黄染，咽无充血，呼吸平稳，双肺未闻及罗音，心律齐，心音有力，全腹膨隆，腹壁静脉怒张，移动性浊音（+），肝脾无法触及，神经系统无异常。

    实验室检查：
    血常规：白细胞11.2Ⅹ109/L,中性55%,淋巴39%,红细胞3.97Ⅹ1012/L,血红蛋白93g/L,血小板697Ⅹ109/L,反应蛋白29mg/L。尿粪常规（-）。
    血生化：结合胆红素60μmol/L,总胆红素76μmol/L,GPT22U/L,GOT47U/L,总蛋白66g/L,白蛋白31g/L,球蛋白35g/L,肌苷20μmol/L,甘油三酯2.01mmol/L,血糖4.5mmol/L,TBA22μmol/L,电解质均正常。
    血沉57mm/h.血培养（-）。血肥达HO**1:40（-）。MP-IgM1:40（-）。TB-Ab（-）。PPD试验（-）。TORCH-IgM（-）。EB-IgM（-）。HIV（-）。TPPA（-）。HCV-Ab（-）。三对半HBVs-Ab（+），余（-）。
    腹水：微浊，棕黄色，白细胞630×106/L,多核4%,淋巴20%,单核76%（涂片肿瘤，结核，隐球菌均阴性。
    腹水生化：总胆红素104μmol/L,AMY2420U/L.MP培养（阴性），蛋白40000mg/L,Glu5.0mmol/L,AST20u/L,LDH344u/L,CK69u/L,腹水培养：（-）。铜兰蛋白值正常。
    眼科会诊：未见K-F环。心彩超（-）。腹部B超：腹腔大量积液，腹腔积液伴广泛粘连，淋巴管瘤（大网膜囊肿）不能排除。
    胸腹片：（1）支气管肺炎。（2）腹腔积液。（3）左腹膜后肿块待排。
    心电图：低电压。胸部CT:右肺上、下叶阶段性不张，伴炎症。右侧轻度胸腔积液，左肺下叶炎症伴轻度不张。
    腹部CT:（1）大量腹水，（2）肝左叶小，肝裂宽。（3）肠段形态略差，部分肠腔积液，肠壁增厚-肠炎待排。

    诊疗经过：入院后先后予头孢噻肟（凯福隆）及舒氨新抗感染，VitC、VitK1对症，贝科能保肝，DCT及安体舒通利尿，白蛋白支持治疗，胃肠减压后患儿腹水无明显减少，最大腹围56.5~57.5cm,体温波动于37℃~39℃之间，排除其他疾病确诊为自发性胆道穿孔、胆汁性腹膜炎后转外科手术，术中吸出包裹性黄棕色腹水1300ml,并取一包裹囊壁行病理检查。结果：慢性炎性肉芽组织。

    术后凯复定及甲硝唑抗感染和对症支持治疗，体温即下降，黄疸逐渐减退，治愈出院。

    病例讨论：

    胆汁性腹膜炎是胆汁进入腹腔形成的化学性炎症，在小儿科较少见。病因见于胆道梗阻、细菌感染，少数为胰胆合流异常，另多见于损伤性肝胆检查和肝胆手术后，婴幼儿则多见于胆总管囊肿穿孔。胆汁性腹膜炎临床表现为发热、腹痛、腹胀、腹膜刺激征阳性，腹腔穿刺可见胆汁性腹水。胆汁性腹水或胆汁性腹膜炎腹水胆红素>120μmol/L,腹水/血清胆红素比值>1.本病例腹水/血清胆红素比值与文献报道相符。如腹水量少可用碘排泄试验和99锝扫描以明确诊断。小儿胆汁性腹膜炎与成人不同，病程多呈亚急性，临床症状不典型，多以腹胀、腹泻、呕吐起病，由于小儿神经系统发育不完善腹肌紧张不明显，除腹胀外腹部体征无特异性，不易于其他原因引起的腹胀相鉴别。合并细菌感染时表现为发热、腹痛、腹胀、可伴腹水，腹肌紧张、腹部压痛、反跳痛，常易误诊为败血症、黄疸腹水、肠炎、肠梗阻、细菌性腹膜炎，早期诊断较困难，误诊率高达73.3%。

    本例患儿门诊拟“腹水原因待查”收入内科，临床表现为腹胀、大量腹水、发热，并出现黄疸和进行性消瘦症状符合，腹水检查结果提示为胆汁性腹膜炎。并排除其他原因引起的腹水。经外科手术治疗后，进行抗感染及对症支持治疗，症状缓解，体温下降，血胆红素下降，黄疸逐渐消退，疗效满意。总之小儿胆汁性腹膜炎是少见疾病，由于对本病认识不足且与相似症状的疾病不易鉴别，早期诊断较困难。不论内科医师还是外科医师都应对本病提高认识，早期诊断。