河北省人民医院  郭艺芳

    与中青年患者相比，老年非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者的病理生理过程有所不同，因而其早期处理亦具有一定特殊性。主要包括以下几个方面：

    1.遵循指南原则确定治疗策略

    一旦确诊，应及时对老年NSTE-ACS患者进行心血管风险评估，并以此为依据制定治疗方案（介入治疗或保守治疗）。评估患者时不应仅考虑生理年龄，还需结合其一般健康状况、生理功能与认知功能状态、并存疾病情况以及预期寿命。与中青年患者相比，老年人接受冠状动脉介入治疗时发生并发症（如出血、感染等）的风险较高，但其获益程度至少与中青年患者等同甚至获益更多，因此不应因高龄而放弃介入治疗。对于整体心血管风险水平较高且具备介入治疗适应症的老年患者，仍应遵循指南原则积极实施介入治疗，但在围术期需加强监测。

    2.注意药物间相互作用

    老年人常并存多种疾病而同时应用多种药物治疗，这将显著增加发生药物间相互作用的风险。因此应着力简化老年NSTE-ACS患者的治疗方案，优先保证能够改善预后的药物的应用，如抗凝药物、抗血小板药物、β阻滞剂和他汀类药物等，缺乏临床研究证据、疗效不确切或仅能缓解症状而不能改善预后的药物暂缓使用。他汀是NSTE-ACS的重要治疗药物，若无禁忌证所有患者均应服用。但多种药物可对他汀的代谢产生影响，从而增加发生肌毒性的风险。因此在制定治疗方案时应尽可能避免选择与他汀代谢途径相同的药物，以免引起药物蓄积。

    红霉素类、克拉霉素、环孢素、伊曲康唑、吉非贝齐、胺碘酮、华法林、硝苯地平、维拉帕米、硫氮卓酮、西咪替丁等药物均对他汀的代谢产生影响，若无明确适应症需避免同时使用。老年人饮食摄入与肝脏合成的胆固醇总量均减少，常规剂量他汀治疗可使多数患者胆固醇达标，一般无需大剂量他汀。常规剂量他汀疗效欠佳时，可考虑联合应用胆固醇吸收抑制剂，这种联合治疗模式不会增加不良反应风险，但可显著提高血脂达标率。

    3.根据患者具体情况调整药物剂量

    抗血小板药物、抗凝药物、β-阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等均为治疗NSTE-ACS的重要药物。由于老年人常存在肝、肾、胃肠功能减退，肌容量减少，血容量不足等病理生理状况，对这些药物的耐受性降低，易发生药物蓄积以及相关不良反应，因此在治疗过程中需加强监测，并适当减小药物剂量。应用普通或低分子量肝素以及血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂时尤需注意。由于老年人常存在不同程度的肝功能减退，经过肝脏首过代谢药物的生物利用度可显著增加，使其药理学作用增强。

    另一方面，老年人常存在心输出量减少、血浆容量减少、血管张力下降、压力感受器敏感性降低，进一步增加了发生不良反应的风险，应引起充分重视。例如，老年β阻滞剂治疗时其生物利用度高于中青年患者，加之血压调节能力、心脏起搏与传导功能减退，更易发生低血压与缓慢性心律失常等不良反应，因此启动此类药物治疗时应适当减小剂量，根据治疗反应和耐受性逐渐调整剂量。若患者并存急性心力衰竭、心输出量减低、PR间期>0.24s或Ⅱ度及以上房室传导阻滞、支气管哮喘等疾患时应暂缓使用。又如，老年患者胃肠道功能减退，对于抗血小板药物特别是阿司匹林的耐受性较差，用药时需加强监测，必要时联合应用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。部分老年患者可能存在严重的肾动脉疾患，服用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂时也需减小初始治疗剂量并注意血钾与肾功能的变化。

    4.避免应用非甾体类抗炎药物（NSAIDs）

    老年人群中退行性骨关节病的患病率很高，为缓解疼痛症状而间断或长期服用NSAIDs.近年研究发现，除阿司匹林外，此类药物可以显著增加缺血性心脏病患者再梗死、心力衰竭、心脏破裂以及心性死亡的风险，因此NSTE-ACS患者应避免使用除阿司匹林以外的NSAIDs（包括COX-2选择性药物）。正在服用此类药物的患者应立即停用。

    此外，老年NSTE-ACS患者常伴发室性或房性心律失常，若非持续性危及生命的严重室性心律失常，不宜选用除β-阻滞剂之外的其他抗心律失常药物，特别是Ⅰ类抗心律失常药。